髋、膝关节置换术（totalhip/kneeathroplasty,THA/TKA）患者中相当一部分存在术前贫血，加之手术创伤大、出血多，容易导致术后贫血或贫血加重，故术后异体输血率高。如果贫血得不到纠正会严重影响患者的预后，如增加感染风险、延缓术后康复、延长住院时间、增加致残率及死亡风险。通过查阅文献，基于国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组数据库大样本数据分析，遵循循证医学原则，经过全国专家组反复讨论，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师在临床工作中参考应用。本共识主要内容包括：关节置换术围术期贫血发生的原因、诊断及分型和治疗，关节置换术围术期贫血的治疗主要包括治疗起始值、原发疾病的治疗、均衡膳食、促红细胞生成素及铁剂的补充原则及方法。

THA和TKA患者围术期贫血十分常见，Spahn纳入19项前瞻性或回顾性研究，结果显示例THA和TKA患者术前贫血发生率为24%，术后贫血发生率为51%，术后血红蛋白（hemoglobin,Hb）平均下降30g/L，输血率达45%。本项目组数据库例患者的术前贫血发生率THA为26.1%，TKA为25.5%，股骨头置换术为43.9%；术后贫血发生率THA为89.1%，TKA为83.9%，股骨头置换术为81.9%。

术前贫血原因：

THA和TKA患者多为中老年人，贫血发生率高。第三届国际健康与营养学会（NHANESⅢ）调查显示老年贫血主要有3种原因：

①营养缺乏性贫血（约占34%）：属于造血原料缺乏所致贫血，以缺铁性贫血（iron-deficiencyanemia,IDA）最为常见，叶酸、维生素B12缺乏导致的巨幼细胞性贫血较少见。

②慢性疾病性贫血（约占32%）：指在一些慢性疾病过程中出现的以铁代谢紊乱为特征的贫血。常见于慢性感染、炎症、肿瘤等慢性疾病合并的贫血。

③原因不明性贫血（约占34%）：可能涉及多种复杂致病机制及共病状态。

术后贫血原因：

①失血：髋、膝关节置换术创伤大、失血多，老年患者常患有高血压、血管硬化等疾病，血管弹力降低，手术损伤后断裂血管不能正常回缩，术后更易出血，造成术后贫血。特别是术前Hb在正常值较低水平者或术前存在贫血者，术后更易发生贫血或贫血加重。

②中老年患者贫血恢复能力减退：中老年患者身体各器官功能均有不同程度的减退，骨髓造血能力减退，手术更使机体的修复能力受到影响，造成红细胞、Hb的再生减慢。

③其他原因：术后抗凝、抗感染等多种药物使用干扰造血等。

①增加术后感染率：Rasouli等纳入例THA和TKA患者，术前Hb≤g/L患者手术部位的感染率最高（4.23%），术前Hb为~g/L患者手术部位的感染率最低（0.84%）。

②延长住院时间：围术期贫血状态可延长患者的住院时间，无论是入院时贫血还是术后贫血均明显延长住院时间。

③增加术后死亡率：研究发现术前贫血和术后贫血均显著增加术后死亡率。

④影响患者术后活动和功能恢复：骨科手术后较高Hb水平有助于患者的功能恢复，贫血是影响术后功能活动和正常行走的独立危险因素。

⑤术后Hb水平与患者生活质量（qualityoflife,QOL）呈正相关：研究发现出院时的Hb水平与术后2个月时的QOL评分存在正相关。

贫血是指外周血中单位体积内Hb浓度减低或红细胞数量减少，致使机体不能对组织细胞充分供氧的疾病。临床常用的贫血诊断标准有WHO标准和中国标准（表1），结合关节置换术围术期出血多、输血率高的特点，本共识推荐采用WHO贫血诊断标准。

临床常用的贫血分型方法是根据红细胞指数来确定的，即根据患者的平均红细胞体积（meancellvolume,MCV）、平均红细胞血红蛋白量（meancorpuscularhemoglobin,MCH）及平均红细胞血红蛋白浓度（meancorpusularhemoglobinconcentration,MCHC）将贫血分为三型：

小细胞低色素性贫血：MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜g/L，为低色素型贫血。主要见于IDA、铁幼粒红细胞性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血及慢性疾病性贫血等。其中以IDA最为常见，IDA的诊断流程见图1。

图1IDA的诊断流程图

正细胞正色素性贫血：MCV正常（80~fl），MCH正常（27~34pg），MCHC正常（~g/L），Hb、红细胞数量平衡下降，为正色素型贫血。主要见于再生障碍性贫血、急性失血性贫血（包括术后失血性贫血）、某些溶血性贫血及正常幼红细胞大细胞性贫血等。此型贫血的诊断和治疗最为复杂，小细胞低色素性贫血及大细胞性贫血的早期均可表现为正细胞正色素性贫血。

大细胞性贫血：MCV＞fl，MCH＞34pg，MCHC正常（~g/L），大多为正色素型贫血。主要见于叶酸和（或）维生素B12缺乏引起的营养性巨幼细胞性贫血。

THA和TKA是失血量较大的手术，国内外临床研究均证实THA和TKA患者术后3~5dHb达到最低值，平均下降40g/L。患者的术前Hb水平是围术期输血的独立预测因素：THA和TKA患者术前Hb为~g/L的异体输血风险＜10%，而术前Hb＜g/L的异体输血风险是前者的4倍。结合THA和TKA患者的临床实际情况，同时参考WHO的贫血诊断标准、国外THA和TKA围术期贫血管理指南建议，本共识推荐THA和TKA患者围术期贫血的治疗起始值为Hb：男性＜g/L、女性＜g/L（WHO贫血诊断标准）。

贫血的病因和种类复杂，诊断与治疗常需要多学科共同合作，本共识的主要目的在于帮助骨科医师更好地管理THA和TKA患者围术期贫血的具体问题，侧重于骨科临床实践的可行性，简要介绍出血性原发疾病的诊断与治疗，针对IDA、营养性贫血及术后失血性贫血的患者要早介入，纠正贫血，减少输血，提高手术安全性，对于复杂病因的贫血则需与血液科专家共同协商诊治。

治疗出血性原发疾病：贫血患者有慢性出血性疾病如胃出血、肠息肉出血或痔疮出血等，应先治疗出血性原发疾病，同时纠正贫血。

营养指导与均衡膳食：根据患者贫血程度和患者饮食习惯等进行个体化营养指导和均衡膳食，促进造血原料的吸收和利用。

输血治疗：输血是治疗中重度贫血的有效方法，可有效改善微循环、维持组织供氧。建议根据《围术期输血的专家共识》掌握输注红细胞制剂的指征：①Hb＞g/L，可以不输血；②Hb＜70g/L，应考虑输血；③Hb为70~g/L，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输血。

输血的相关副作用及危害：①输血反应；②病毒感染；③住院费用增加；④溶血反应；⑤过敏反应。

巨幼细胞性贫血的药物治疗：建议同时应用叶酸与维生素B12，具体用法：①叶酸，每次5~10mg，口服，每日3次，口服不耐受者改用甲酰氢叶酸钙，每次3mg，肌内注射，每日1次；②维生素B12每次0.5mg，肌内或静脉注射，每周3次。

IDA及术后失血性贫血的药物治疗：主要包括促红细胞生成素（erythropoietin,EPO）和铁剂。

EPO：研究显示，术前应用EPO门诊28d和住院5~7d，可分别产生相当于5U和1U红细胞的血量，且其促红细胞生成作用不受年龄、性别影响。此外，EPO也可以纠正术后炎性因子释放引起的炎症性贫血。Meta分析和临床研究显示临床单用EPO或EPO联合铁剂均可有效改善TKA和THA患者的术前与术后贫血状况、降低输血率，同时不良事件发生率与对照组无明显差异，安全性较好。

EPO的应用指征：围术期诊断为贫血的患者。

EPO的用法用量及疗程推荐：①术前贫血：a.门诊治疗：术前21、14、7d以及手术当日应用EPO4万IU/d，皮下注射或静脉注射；b.住院治疗：术前5~7d至术后3~5d应用EPO1万IU/d，连用8~12d，皮下注射或静脉注射。②术后贫血：术后贫血患者继续使用EPO治疗可有效改善贫血。建议术后Hb＜95g/L患者于术后第1日开始应用EPO1万IU/d，连用5~7d，皮下注射或静脉注射，同时联合铁剂。

铁剂：IDA是THA和TKA患者围术期贫血的最常见病因，属于造血原料缺乏型贫血，对铁剂补充治疗有较好的临床反应，可使Hb在短期内快速恢复。术前诊断为IDA的患者，以及铁摄入不足、丢失过多的患者，恰当补充铁剂可以提高患者的手术耐受性，减少输血率；手术急性失血导致的贫血患者，补充铁剂可以加快提升Hb、纠正贫血，且有助于患者术后恢复、缩短住院时间。铁剂的选择、用法用量及疗程推荐：①术前贫血：a.门诊治疗：IDA患者宜选择口服铁剂，常用口服铁剂的用法用量及疗程见表2。IDA患者等待手术期间应选择铁剂静脉滴注，术前根据总缺铁量计算公式：所需补铁量（mg）=体重（kg）×（Hb目标值-Hb实际值）（g/L）×0.24+贮存铁量（mg）。通常采用铁剂~mg/d静脉滴注，以补足所需铁量。b.住院治疗：采用铁剂静脉滴注治疗，其应用指征包括：IDA经门诊口服铁剂治疗未达正常者，或入院后贫血相关检查诊断为IDA而短期内又需要施行手术的患者；不耐受口服铁剂、胃肠吸收障碍者；中重度贫血患者；铁缺乏严重，术前时限较短，需快速改善贫血的患者。②术后贫血：术前诊断为IDA而术后仍有贫血应序贯治疗者，可选择铁剂静脉滴注，根据前述公式计算所需补铁量，铁剂~mg/d静脉滴注，直至补足铁量，同时联合EPO皮下注射；术后急性失血造成贫血者，住院期间以铁剂~mg/d静脉滴注，术后贫血经治疗Hb达10g/L以上者，可出院后继续口服铁剂治疗或联合EPO皮下注射。

铁剂应用的注意事项：

①口服铁剂：口服铁剂与维生素C共同服用可增加铁剂的吸收率；餐后服用可减少胃肠道刺激。口服铁剂应避免与其他药物同时服用；不宜与抗酸药物、碱性药物等联用；不能与静脉铁剂同时使用。血色素沉着症及含铁血黄素沉着症患者禁用口服铁剂。口服铁剂常见的不良反应是胃肠道刺激、便秘和黑便。

②静脉铁剂：常用静脉铁剂有蔗糖铁和右旋糖酐铁，蔗糖铁的不良反应发生率低。建议在使用静脉铁剂过程中严密观察，首次使用时应给予小剂量测试，缓慢输注，避免滴速过快。与静脉铁剂有关的常见不良反应包括：一过性味觉改变、低血压、发热和寒颤、恶心和注射部位反应。

本共识仅适用于髋、膝关节置换术围术期诊断明确的巨幼细胞性贫血、IDA和术后急性失血所造成的贫血，对于原因不明性贫血或地中海贫血患者应请血液科会诊。应用EPO或铁剂时应参照药物说明书，若遇不良反应立即停药并处理，不良反应严重时应请相关科室会诊。

原文来自：《中华骨与关节外科杂志》年2月第9卷第1期

由MediCool医库软件王露黔摘录