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作者：詹俊锋

安徽医院足踝外科

一、诊断？

二、软组织？

三、手术入路？

四、手术时机？

五、内固定选择？

六、术后处理？

目录

概述

解剖与血供

诊断

分型

手术时机

切口选择

内固定选择

术后处理

一、概述

距骨是连接下肢和足部的枢纽，是足部重要的功能单位。

发病率低：约0.5%

部位：头、颈、体和周围突骨折。

预后差、并发症常见、致残率高。

二、解剖与血供

60%以上关节面

血供

血供认识误区：血供极其丰富、血供极其脆弱

三、诊断与分型

距骨头骨折

距骨颈骨折

距骨体骨折

距骨外侧突骨折

距骨后突骨折

1距骨头骨折

占距骨损伤的5%-10%

受伤机制：足跖屈与胫骨前方撞击所致

影像学：X线不易发现，多需CT，局部血运丰富、坏死率低

治疗：无移位塌陷----短腿石膏固定6周

有移位----切开复位埋头螺钉固定

2距骨颈骨折

占距骨骨折30%-40%

大多交通事故或高处坠落

影像学资料:X线片,CT，canal片（足内翻15度，球管与水平面75度透照）

Hawkins分型

HawkinsⅠ型：

距骨颈骨折无移

距骨缺血坏死率小于8%

足中立位小腿石膏托固定8~12周——CAMPBELL

注意：须经过CT检查仔细确定关节面平整，移位超过3mm即会严重影响治疗效果。复位不满意，尽早切开复位内固定。陈旧或者严重骨折脱位，行关节融合术。

HawkinsⅡ型：

距骨颈骨折移位伴距下关节脱位或半脱位

距骨缺血坏死率可达50%

及时闭合复位：膝关节屈曲，足跖屈并牵引

HawkinsⅢ型：

距骨颈骨折移位伴胫距关节和距下关节脱位或半脱位坏死率达到90~%

距骨体脱出后可能造成对皮肤和血管神经的压迫以及导致三角动脉扭转或闭塞，故须急症处理

HawkinsⅣ型：

距骨颈骨折移位伴距舟关节胫距关节和距下关节脱位或半脱位

3距骨体骨折

占距骨骨折13%~23%

并发症较多，难以处理

颈、体区别？

诊断与分型：颈体区别？？

Inokuchi等提出距骨颈骨折和距骨体骨折的分界为：外侧骨折线位于距骨外侧突的前方的为距骨颈骨折

snppn分型

一型：骨软骨骨折

二型：非粉碎剪切力骨折

三型：后结节骨折

四型：外侧突骨折

五型：粉碎性骨折

4距骨外侧突骨折

Hawkins分类

一型：距骨外侧突撕脱性骨折

二型：距骨外侧突大块骨折

三型：距骨外侧突粉碎性骨折

5距骨后突骨折

四、手术时机？

急诊？

择期？

那些需要急诊手术？

开放距骨骨折

骨折块脱位压迫血管、神经

骨折块移位顶压皮肤可能导致软组织坏死

五、手术入路？

前内侧入路

前外侧入路

后外侧入路

后内侧入路

内踝截骨入路

外踝截骨入路

1前内侧入路：胫前肌肌腱与胫后肌肌腱间进入

2前外入路

3后外侧入路：踇长屈与腓骨肌间之间

4后内侧入路

主要应用距骨后突内侧结节

5外侧腓骨截骨入路

6前内内踝截骨入路

7切口选择？

单一切口？

双切口？

个人推荐一侧主切口+辅助切口

六、内固定方式

钢板？（放内侧or外侧？）

螺钉？（实心OR空心）（前后or后前）

七、术后并发症

骨折不愈合或畸形愈合

创伤关节炎

距骨缺血坏死

小结

详细检查、明确诊断，分清颈体骨折对手术入路选择至关重要

Hawkins分型：判断预后及医患沟通非常重要指导作用

急诊手术不会降低AVN的发生率，但某些情况仍然有急诊手术指征

移位粉碎骨折推荐双切口有利于复位

简单骨折推荐加压螺钉固定技术，粉碎骨折推荐钢板结合螺钉很好维持稳定性

患者及家属术前需要被告知并发症发生率，尤其创关、畸形愈合、AVN,二次手术的可能性

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