患者杨某，男，19岁，因从6米高处坠落致伤，这是患者入院时的X光片，患者入院后给予跟骨牵引治疗9天，牵引重量由4.5kg增至7kg，肿胀缓解有限，自感下胫腓关节关系没有得到完全恢复。患者于第10天进行切开复位内固定手术，手术采用前内侧切口，及腓侧入路分别复位内踝、下胫腓关节及腓骨骨折。

术后于3月8号拍X光片；我们可以看到踝关节骨折复位可以接受，但踝距关节脱位，那么问题出在哪里？是不是因为某些韧带损伤松弛引起的呢？患踝跖屈度数较大，背屈受限，这时候我想了个点子（我产生了一个想法），是否可以用这样的踝部支具固定患踝于90°，进行强行复位，并在该位置复位距踝关系呢？答案是否定的！

让我们回顾一下患者入院牵引后的CT资料，通过水平位、冠状位可以看到下胫腓完全撕裂，胫腓关节分离，胫骨远端前侧的Chaput骨折块被撕脱下来，胫距关节处于脱位状态，腓骨及距骨向外侧移位，胫骨下段向内侧移位。

术后冠状位胫距关节基本复位，矢状位发现距骨向前脱位，这个是术前CT中没有出现的。再来看水平位腓骨，没有被归位到胫骨腓切迹。

腓骨为什么会跳槽呢？这么看是因为下胫腓完全损伤了。那么，下胫腓完全损伤就难以做到完全复位吗？还是下胫腓中间卡了什么东西？、

通过这个CT来看，下胫腓中间好像真的卡了东西，究竟是屈拇长肌腱、胫后肌腱还是趾长屈肌呢？还是由于跟骨牵引没有复位，反而把肌腱拉到了下胫腓里面？手术过程中骨折复位得很好啊。

再看这里，术前Chaput骨折块是分离移位的，术后没有复位好，而且复位有点过度了！

那我们看看专家们是怎么切口的，A就是前内侧切口，B是前外侧切口，C、D是后外侧切口，E是后内侧切口，F是内侧切口。

如果这台手术的失败原因归结在Chaput骨折块复位不佳上，那么是不是我们在切口选择上也存在问题呢？对于显露Chaput骨折块最适合的切口，应该是前外侧切口，就是在Chaput骨折块体表对应的纵向切口，这个切口的难点就在于这个位置有腓浅神经经过。

最新的文献中介绍，外侧入路—即沿腓骨走行向下至第5跖骨基地做切口，可以避开神经界面，又可以显露Chaput结节。也有介绍显示，可以沿腓骨前缘走行向下至第4跖骨基地做切口。为了探寻这例失败病例，我尝试地进行了暴露：首先切开后，可以从外侧看到腓骨骨折，及腓骨所附着的伸肌支持带。我打开了伸肌支持带，直观地看到完整的Chaput结节和前侧下胫腓韧带。

这个病例让我们对踝关节骨折有了新的认识，在我们科室对这个病例进行失败分析的时候，有兴趣的看看Lauge-Hansen分型这是标准的旋前外展型的骨折。这也是今天为什么我要做这个课件的主要原因。

这里我想问问，在Lauge-Hansen分型中那一型的踝关节骨折最常见？对的!就是旋后外旋型，他的主要标志就是从后上到前下的大斜型腓骨骨折。针对这种骨折，我们经常采用这样的固定方式。

伴有后踝骨折的时候，我们也常常对后踝进行固定。我们常用的手术入路选择D入路，可以暴露荧光所画的区域。这是经常选用的体位。

这是我们切口暴露层次和手术顺序，我们从腓骨段和踇长屈之间进入，显露后踝。

踝关节骨折经常伴有韧带的损伤，比如说三角韧带，力量到了内踝可以引起内踝骨折，也常常引起三角韧带撕裂。以前的老师都说三角韧带深层修不了，浅层不用修。而近年来，修复三角韧带已经成为了创伤的热门，这也是我们修补的一例三角韧带的病人。三角韧带的断裂会促进踝关节的退变。

旋后内收型，标志性的骨折就是大的内踝骨折、小的外踝骨折块，有时也会出现腓侧韧带的损伤。我们科室的治疗方法是内踝支撑钢板固定，外踝张力带别针固定。较大的内踝骨折我们经常采用的方法有，支撑钢板固定，三枚螺钉品字型固定。这是钢板固定的示意图，这里的钢板主要是起支撑作用，防止骨折块向上移位。螺钉固定呢，我们多数会选择前一种螺钉打法，其实专著中描述的是后者，上面的螺钉起的是阻挡作用，而不是加压作用。

对于小的外踝骨折，用钢板往往能远端固定但不够牢固，我们更愿意用这样的张力带钢针内固定。

其实，踝关节骨折的“坑”不只开头讲的这个旋前外展一个，旋后内收就是第二个大“坑”。为什么这么说呢，这是我几年前的一个病人，发现这个病人的距骨也存在骨折，术中才发现。当然这是距骨没干过胫骨踝关节面，也有的是伴有胫骨踝关节面塌陷，压缩。不太明白什么意思？

Daniss/weber将腓骨骨折分为了ABC三型，A型下胫腓一般是完整的，就像旋后内收型；B型下胫腓部分损伤，代表旋后外旋、旋前外展；C型下胫腓完全撕裂，代表旋前外旋型。

旋前外旋型，我们可以看到骨折高于前面三种，明显看到下胫腓分离。我们采用这样的治疗。旋前外旋最容易忽视下胫腓和骨间膜的撕裂，随着腓骨骨折平面，外旋的力量会撕裂下胫腓和骨间膜。

采用后踝的固定和下胫腓螺钉固定，解剖复位、固定后踝骨折可以恢复70%的稳定性，而下胫腓螺钉只能恢复40%的稳定性。因此可以得出，在旋前外旋型骨折中，即使后踝块较小，固定后踝也是比较有意义的。Lauge-Hansen分型可以涵盖70%的踝关节骨折，希望今天的介绍可以让大家对Lauge-Hansen分型有了进一步的了解。谢谢！