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本文为作者授权骨今中外整理发表，未经授权禁止转载。 作者：卢宏章 医院骨科 TKA术后不稳髌骨不稳 胫股关节不稳 发生率2~22% 翻修病例中，不稳定占10~20% 一、TKA术后髌骨不稳1髌骨不稳定原因—术前状况a.严重膝外翻 外侧软组织紧张 因股骨外髁骨缺损较难判断股骨假体的外旋 b.术前有慢性髌骨半脱位或倾斜 2髌骨不稳定原因—假体设计滑车的设计——对称或较浅的滑车沟 假体的限制性 限制型假体髌骨不稳发生率高 非限制型假体，髌骨不稳发生率5% 3髌骨不稳定原因—假体位置异常手术技术是引起假体位置异常的主要原因 股骨或胫骨假体旋转异常 股骨或胫骨假体内置 4股骨或胫骨假体旋转异常a.股骨假体外旋可改善滑车对髌骨包容和髌骨轨迹 股骨假体中立位时，髌骨向内滑平均4mm，而外旋时，非常接近生理状态。 外旋10°时，髌骨轨迹明显改善。 b.股骨假体内旋10°，髌骨剪切力增加17%；外旋10°可使髌骨与股骨滑车的压力减少8%。 Singerman，ClinOrthop, 5假体旋转的评价—CT扫描扫描：1.经TEA；2.经胫骨结节；3.经胫骨平台顶部；4.经胫骨假体本身。 6股骨和胫骨假体两者联合内旋1°~4°导致髌骨轨迹外移和倾斜 3°~8°导致髌骨半脱位 7°~17°导致髌骨脱位或失败 7股骨假体旋转异常——股骨前后截骨截骨方法 股骨后髁3°外旋截骨 前后轴（Whiteside线） 经通髁轴截骨 8经股骨上髁轴截骨外科上髁轴外旋3.5°（男）和0.3°（女） 外科上髁轴稳定、准确且重复性好。 经TEA行股骨截骨，能减少股骨假体的内旋。 9胫骨假体旋转异常16%~25%髌骨不稳是胫骨假体过度内旋造成的 原因 为尽量覆盖胫骨内侧面而造成假体内旋 韧带张力过大，如膝外翻和内侧髌旁入路时，使胫骨外旋，而忽略腘肌腱过紧。 10胫骨假体内旋预防方法保证胫骨假体中心位于胫骨结节内1/3 放入假体试模后，检查胫骨假体的位置 11假体内移股骨和胫骨假体内移，使胫骨结节外移，Q角增大，导致髌骨半脱位。 对称性股骨假体，根据股骨髁间窝位置安放假体时，可能使滑车沟内移。 胫骨外侧平台骨缺损或者因边缘显露困难，导致胫骨假体的位置内移。 12软组织不平衡a.外侧支持带紧张 术前常有髌骨脱位、半脱位或髌骨倾斜 伴有髌股关节骨关节炎者外侧支持带松解率约29%~68%。 b.股四头肌力不平衡或内侧结构无力或萎缩 膝外翻20°者，股四头肌外侧头比内侧头力量大，产生向外半脱位的力量。 c.腘肌腱过紧 可导致胫骨相对于股骨内旋 13小结TKA术后髌骨不稳定的原因 术前状态 假体设计 手术技术——最主要的因素 假体位置异常 软组织不平衡 二、胫股关节不稳1TKA术后胫股关节不稳定分类 内外向不稳（伸直不稳） 前后向不稳（屈曲不稳） 球形不稳 对称性或不对称性 2对称性伸直不稳a.通常继发于 过度截骨/骨丢失 软组织松弛（MCL/LCL/PCL/后关节囊） b.导致内外翻松弛/反张 3对称性屈曲不稳a.病因 股骨假体过小（后髁截骨过多） 胫骨后倾过大 PCL牵拉或断裂 b.伸膝装置功能不全可加重 c.可导致脱位 4股骨假体过小（后髁截骨过多）5TKA术后PCL失效例3例出现晚期PCL失效，断裂位于韧带中间 PCL退变，TKA术后PCL承受的力量更大 可能与血供有关 MontgomeryR.L.TheIowaOrthopaedicJournal， 6胫骨横断截骨对PCL胫骨侧影响a.MRI研究例，后倾6°截骨厚度10mm b.PCL没有损伤：9% c.PCL损伤≧50%：79.6% 52.1%PCL完全失稳 d.尸体研究，胫骨髓内定位，截骨厚度9mm，后倾3° e.PCL胫骨侧足印的面积 截骨前.9±25.8mm2 截骨后47.1±28.0mm2 平均68.8±15.3mm2被切除 7非对称性伸直不稳a.病因 股骨/胫骨截骨错误 不对称性骨缺损 侧副韧带不平衡 松解不足或过度松解 牵拉或断裂 b.通常能耐受中度松弛 髂胫束的动态稳定作用 8侧副韧带不平衡9股骨髓内定位的影响a.定位的影响 股骨髓腔宽大，杆不在髓腔中央 股骨定位杆进针点位置偏差 定位杆的长度和直径 b.明显骨干畸形或髋关节置换术后 c.应在下肢全长片上测量，或术中透视 10胫骨截骨a.截骨平面垂直于胫骨轴线，后倾5~10° b.截骨厚度 c.髓外定位和髓内定位 考虑胫骨弯曲的影响 d.过度内翻截骨，导致内翻排列或不稳定 11非对称性屈曲不稳病因 股骨假体旋转错误 侧副韧带不平衡 PCL过紧 12股骨假体旋转异常经TEA或whiteside线进行股骨截骨，术后获得对称屈曲间隙 用TEA可达90% 用前后轴83% 后髁轴只有70% 13PCL过紧导致胫股接触点靠后，且作用于聚乙烯垫后方的力量增加，最终导致聚乙烯垫磨损。 屈曲间隙过小，增加胫骨前移 14胫骨平台后倾增加加重因ACL缺失引起的静态前方不稳，尽管聚乙烯垫的后唇可防止前方半脱位，但过度后内角磨损可出现前方半脱位或脱位。 潘**，女，68岁，术后12年 15保留PCL的TKAa.注意PCL松解和平衡 屈曲90°时切断PCL屈曲间隙明显增加6.4±2.5mm b.注意关节线高度（升高5.5mm） 太高，屈曲时PCL太紧可能很快失败 太低，PCL功能不全，并可导致胫骨向后半脱位 16平衡屈伸间隙的技术觉得不错，请点赞！↓↓↓↓↓ 卢宏章赞赏 长按白癜风哪个医院好治疗白癜风的方法
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