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沈阳白癜风医院 http://baidianfeng.39.net/a_dxkfbl/160212/4769995.html 点击开始定制 膝关节脱位属于骨科急诊，系列报道都强调此类损伤常伴有广泛的韧带损伤和血管并发症的可能性。所以，对于膝关节脱位应该及时诊断并早期修复受伤肢体血管损伤。今天，就系统的了解一下急性膝关节脱位的检查方案和治疗技巧。 一、一般状况分析 1.整体评估，首先治疗威胁生命的损伤 高能量损伤造成的往往是复合伤，相对于下肢损伤，颅脑损伤、胸腹部脏器损伤往往是更致命的。所以对高能量损伤造成的膝关节脱位患者，首先要诊治可能危及生命的损伤。 .评估及监测肢体血液供应 有膝关节脱位的可疑时，诊治的关键点是尽早发现血管损伤造成的供血障碍、并及时处理，其次是确认膝关节是否有脱位。 监测方法主要包括临床体检和踝/肱动脉压比值监控。 外伤后的4-48h内，密切监控足背动脉、胫后动脉搏动情况，趾端毛细血管充盈情况，肢体感觉。 监控踝/肱动脉压比值最有价值。 若该比值小于0.9，动脉损伤的发生率为%. 对于复合伤的患者，除了神经功能的检查外，血管检查尤为迫切。因为肢体缺血超过8h，截肢率高达86%。 膝关节脱位时，如果体检发现肢体苍白冰冷，意味着动脉损伤，需要立刻进行动脉造影。但是动脉搏动正常、有Doppler信号，或者有毛细血管充盈并不能排除血管损伤。 动脉血管栓塞可能在数小时或者数天内出现，因此需要反复检查明确诊断。 如果对肢体充盈有任何怀疑，都有指征进行血管造影。 下肢高能量损伤及制动可能导致深静脉栓塞。深静脉血栓的脱落是致命的。需要反复行深静脉超声检查以明确血栓的有无、部位及状态。 3.膝关节脱位及下肢神经功能检查 损伤急性期检查时可能会发现明显的肢体畸形。但是，如果患者是多发伤，已经气管插管并进行了镇静，初期检查时完全有可能遗漏膝关节损伤。 遇到膝关节周围的擦挫伤、明显的捻发音、关节松弛，尽管关节外表似乎正常，都要联想到关节损伤的可能，需要同期检查神经功能，以确认原发性损伤和继发性神经功能异常。 肢体缺血时会出现神经功能异常的改变。 二、影像学检查 患者就诊后，首先拍摄膝关节正侧位片。这有助于明确膝关节脱位的方向、是否合并骨折，为手法复位提供依据。 如果复位后出现紫绀、苍白、毛细血管充盈减弱、肢体温度下降，应当考虑动脉造影。 如果肢体充盈良好，但是回流受阻，可能需要做静脉造影。 在对膝关节脱位的急性期处理完成后，应当在亚急性期做MRI检查，为受损韧带的重建做准备。 三、试复位 未复位的膝关节脱位属于骨科急症，需要尽早进行复位，最好在急诊室就能够进行。 对于单纯的膝关节脱位，常需要静脉注射吗啡或者诱导麻醉。 在踝部对下肢进行纵向牵引，对膝部施加相应的应力进行复位。 一旦复位，再次拍X片确认胫骨-股骨已经获得正常对合，并再次进行神经血管检查。 用长腿石膏或者伸膝位固定支具固定。 固定后必须立即进行影像学检查，因为胫骨的后向半脱位非常常见。 在腓肠肌-比目鱼肌复合体部加一个衬垫有助于维持复位。 膝关节的酒窝征常表示后外侧脱位，闭合复位不一定能够成功。这种情况表明股骨内髁突破前内侧关节囊，造成软组织在关节内的嵌夹。 ▲软组织环嵌顿造成膝关节后外侧脱位不能自行或手法复位 对于不能手法复位的后外侧脱位，在急性期可以通过有限切开的方法手术复位，或在关节镜下切断嵌顿环辅助复位。 四、膝关节稳定性检查 临床上，对于每组韧带都有特异性的检查方法。在急诊时，因膝关节的肿胀疼痛、屈曲受限，膝关节的稳定性检查常难以实施。可以通过轻柔的操作进行内外翻检查，屈膝30°可以了解膝关节前后向稳定性。 需要注意的是，在膝关节脱位的情况下，稳定性的检查并不准确。急性期主要通过MRI了解韧带损伤的程度。 五、急性膝关节脱位的治疗原则 1.急诊手术指征 对于开放性膝关节脱位，需要急诊行清创术。 如果能够闭合膝关节的软组织套，则在放置引流的情况下封闭膝关节以避免关节软骨的外露，但是皮肤不宜过早缝合。 对于脱位本身，宜行支架外固定维持复位。 如伴软组织缺损，则需要二期行组织转移覆盖。 如果发现小腿有骨筋膜室综合征，需要急诊行骨筋膜室切开减压术。 临床体检明确有血管损伤，需要急诊行血管探查修复术。 如果血管手术时关节未复位，同时进行关节的切开复位手术。 .已复位的急性闭合性膝关节脱位治疗 如果患者就诊时为急性膝关节脱位，已复位，或者经过手法操作可以复位，则建议在膝关节完全伸直位，管型(或者前后托)石膏固定1.5个月。随后拆石膏进行活动度训练，在屈膝活动度达到10°后检查膝关节稳定性，根据残余不稳状况决定进一步治疗措施。 除非发现迟发型动脉栓塞，脱位近期不建议任何手术操作。 3.未(能)复位的急性闭合性脱位的治疗 绝大部分未能复位的膝关节脱位都是后外侧旋转脱位。尽管有学者称后外侧脱位不及时复位可能会造成股骨内髁突出部位皮肤坏死，但在我们的临床病例中并未发现。 对于闭合性膝关节脱位，治疗的重点不在于急诊复位，而在于排除深静脉栓塞。临床上发生过急诊复位过程中静脉栓子脱落造成死亡的病案。所以，要根据血管情况确定治疗方案。 如果无深静脉血栓存在，也排除潜在动脉损伤，可急诊手术复位。手术方法包括小切口切开复位和关节镜下复位。复位后可以一期进行韧带重建，也可以暂时行支架外固定，或者交叉施氏针固定。 如果髂外静脉段及其以近部位深静脉血栓形成，建议尽快置静脉滤网(可同时取栓)，择期行脱位治疗。在置滤网之前要严格限制下肢的活动，以免血栓脱落造成严重后果。 如果血栓在腘静脉、股静脉段形成，必须严格制动下肢至凝血状态及血栓稳定，择期行切开复位手术(一般外伤6周后)；更建议尽快置静脉滤网，随后限期行手术复位。 如果小腿深静脉血栓形成，则可早期手术，但是需要考虑到潜在风险。微小静脉栓子脱落虽然并不致命，但是也可能引起较严重的反应，如肺动脉痉挛。 六、急性期手术复位方法 1关节镜下松解复位适应证和禁忌证 任何急性固定型膝关节脱位，如果有指征行急诊复位手术，即可行关节镜下松解复位。 关节镜下复位创伤小、操作容易，为急性期手术复位的首选方式。 手术方法 采用前外和前内侧入路。 在镜下观察，股骨内髁的前外侧和股骨滑车部位有软组织(关节囊)包裏，这就是嵌顿环。 用电刀横行切开该软组织套，确保股骨内髁前外侧无软组织包裹，向前内轻拉小腿近端，膝关节即可复位。 如果不能复位，常常还有内侧半月板的翻转交锁。在髁间凹探及内侧半月板，将其向内侧推剥，翻转复位。 个别患者髁间凹区域有撕脱骨块嵌夹，需要同时行骨块的松解复位或者切除。 亚急性期的患者，因为在脱位状态下组织间有一定粘连，在上述措施采用后，需要充分伸屈膝关节数次，解除粘连后才能复位。 有限切开(小切口)手术复位适应证和禁忌证 如果患者有指征进行急诊复位手术，而术者又不是关节镜专科医生，可施行有限切开手术复位。 该方法只限于关节囊嵌顿的情况，如果有半月板交锁或者撕脱骨块嵌夹，需要行广泛切开复位。 手术方法 一般利用静脉诱导麻醉加局部麻醉。 在股骨内髁突出部位(酒窝部位)做一个~3cm纵行切口。 ▲软组织嵌顿通过股骨内髁表面小切口即可解除 用一个手指探入切口，把股骨内髁与周围粘连嵌顿的组织分开，再把嵌顿环向前内侧提拉，在嵌顿解除的同时膝关节即自行复位。 3广泛切开手术复位适应证和禁忌证 如果患者有指征进行急诊复位手术，而术者又不是关节镜专科医生，预期有限切开手术不能复位，可实行广泛切开复位。 在关节镜技术广泛普及的情况下，已很少需要采用该术式。 手术方法 采用前正中切口，自髌骨上极至胫骨结节水平，依层切开皮肤、浅深筋膜，即可显露股骨髁部位(髌骨常脱位至股骨髁外侧、髌骨内侧结构撕裂)。 如为关节镜下操作，可切开嵌顿环，复位内侧半月板，清理髁间凹和胫骨结节间区。 复位胫股关节和髌骨。 行髌骨内侧支持结构的修补。 依层缝合切口。 ◆◆◆◆◆ 医学很有料，选择很重要靠人不如靠自己现在宝典来了我们自己买点击上方图片即可购买！ ??????一文读懂：膝关节骨性关节炎的阶梯治疗????髌骨骨折的手术技巧及要点详解??肱骨近端骨折常用入路与显露技巧骨科常用的髓内钉，技术要点看这里！钢板长度选择以及螺钉分布技巧HTO并发症及避免技巧，你都掌握了吗？认识这些滑膜囊，让膝关节诊断不再困惑~VTE、DVT、PTE围手术期抗凝策略，值得收藏！8分钟创伤
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