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擅长临床研究白癜风的专家 http://m.39.net/disease/a_5488012.html 为了进一步规范麻醉临床行为，提高青年麻醉科医生学习指南的热情，同时培育其自学能力和演讲水平，医院麻醉科特举办临床指南解读演讲比赛。各位参赛的青年麻醉科医生纷纷对自己选取的临床指南进行了详细解读，发表自己独到的见解，医院麻醉科主任刘克玄教授、古妙宁教授、林春水教授、秦再生教授、肖金仿教授（排名不分先后）对选手作出点评。《麻醉·眼界》杂志选取六名优胜选手的指南解读内容惠及各位读者。 裴有铭 《小儿吸入麻醉诱导专家指导意见》解读 基础概念指引 肺泡气浓度（FA）通常取决于吸入浓度、肺通气量、浓度效应与第二气体效应。第二气体效应是指同时吸入高浓度气体和低浓度气体时，低浓度气体的肺泡浓度及血中浓度提高的速度较其单独使用时更快。影响麻醉药吸入浓度的因素有溶解度、肺泡血流（心输出量）、血/气分压差，麻醉药的清除经肺泡呼出。 最低肺泡有效浓度（MAC）指在一个大气压下，能使50%的患者消失痛觉的肺泡气体中全麻药的浓度，各种吸入性麻醉药都有恒定的MAC值，用于不同麻醉药效能的比较，也可以反应脑内分压，不同麻醉药的MAC值是相加作用。MAC的影响因素包括年龄（大于10岁的患者MAC低于6%）、妊娠、体温、血压、药物等。七氟烷、异氟烷、氟烷、氧化亚氮（N2O）等无刺激性，可使肺泡浓度迅速升高，这类麻醉药物有轻度抑制心缩力、抑制呼吸、逆转支气管痉挛的作用，对肝、肾、脑（轻度升高颅压）影响轻微，禁忌证为严重血容量不足、恶性高热和颅压升高。 专家共识要点分析 《小儿吸入麻醉诱导专家指导意见》中明确指出，最适合小儿吸入诱导的吸入麻醉药物是七氟烷和N2O。七氟烷麻醉效能强、血气分配系数低、无刺激性气味，而N2O效能低，只作辅助用药。由于小儿的生理和心理发育尚不成熟，与成人相比对麻醉诱导过程更为敏感。粗暴的麻醉诱导可能造成患儿术后行为异常、睡眠障碍甚至导致终身的面罩恐惧症。 麻醉前准备麻醉前医生既要了解外科手术相关疾病，还需全面了解各器官系统功能状况，尤其注意患儿是否存在哮喘、肺炎及近期有无上呼吸道感染病史，个别患儿可能患有先天性喉喘鸣、喉发育不良或先天性气管软化症；体格检查方面着重检查重要脏器，尤其是呼吸系统的检查，应仔细听诊心肺；禁食禁饮时间按照禁清亮液体2小时、母乳4小时、牛奶或配方奶6小时、固体食物8小时（即2-4-6-8法则）执行；进行小儿呼吸道评估和出血量预测；仪器准备方面包括监护仪、吸引设备、保暖设施、气道管理相关器具、抢救药品及麻醉药品等准备。 诱导方法麻醉诱导前10~20分钟予以口服咪达唑仑糖浆0.25~0.5mg/kg。小儿吸入麻醉诱导方法主要有三种，即潮气量法、肺活量法和浓度递增诱导法。潮气量法和肺活量法为了加快诱导速度，都需要事先用高浓度七氟烷预充呼吸回路。呼吸回路预充具体操作步骤如下：①麻醉机设置于手控模式，关闭新鲜气流；②排空手控呼吸囊；③关闭逸气阀；④封闭呼吸回路输出口；⑤将装有七氟烷的蒸发器调至6~8%（建议新生儿用2~3%)，新鲜气流量3~6L/min。 潮气量法诱导适合于所有年龄的小儿，七氟烷的蒸发器调至6~8%，新鲜气流量3~6L/min，预充回路后，将回路输出口连接合适的面罩予以通气，至患儿意识消失后，将蒸发器减至3~4%（新生儿调至2%），以便维持自主呼吸，必要时辅助自主呼吸。降低新鲜气流量至1~2L/分钟，避免麻醉过深、减少麻醉药浪费和污染。然后调整逸气阀，避免呼吸囊过度充盈，最后建立静脉通道，辅助其他镇静镇痛药物和肌松药完成喉罩放置或者气管插管。肺活量法诱导适合于合作的患儿（一般大于6岁）：其步骤为预充回路一用力呼气一盖面罩—用力吸气并屏气，1~2次后患儿意识消失，后操作同上。 注意事项由于快充氧不经过蒸发器，会稀释回路中七氟烷的浓度；不建议单纯使用七氟烷诱导插管；吸入麻醉期间如果患儿出现明显三凹症，多为上呼吸道梗阻，双手托下领并使患儿张口，改善不明显时可置入口咽通气道；上呼吸道梗阻严重者，应怀疑患儿有呼吸道问题如先天性喉喘鸣或先天性喉发育不良及扁桃体肥大，此种情况的处理是立即减浅麻醉，仔细询问病史，再重新决定麻醉方案；诱导期间低血压罕见，但对术前明显血容量不足或并存循环功能障碍的患儿可能发生，必要时降低吸入浓度并使用血管活性药物。 援引文献他山石 裴有铭医生列举了多项近年来的相关研究进展，如张玥琪等人于年发表在《国际麻醉学与复苏杂志》上的《吸入麻醉药对未成熟大脑神经发育影响的基础研究进展》一文，总结近年来有关的基础研究进展，阐述其相关机制，分析各相关因素的影响，研究者发现吸入麻醉药对未成熟大脑神经发育的确切影响至今仍无定论，尚需开展更深入的研究来评估其临床安全性。另一项研究由赖尚导等人于年发表在《临床和实验医学杂志》，名为《七氟醚对新生大鼠发育期学习记忆功能的影响及其可能的机制》，研究者观察七氟醚对新生大鼠发育期学习记忆功能的影响，并初步讨其可能的机制，研究结果表明3％七氟醚可一过性降低发育期SD大鼠的学习记忆能力，且这种影响与暴露时间长短呈正相关，其机制可能与七氟醚一过性增加大脑中Sβ蛋白的表达有关。 秦再生教授点评 吸入麻醉诱导在小儿麻醉有其优势，大家也都经常使用这种诱导方式，但我们要强调的是操作的规范性。裴有铭医生从小儿吸入麻醉的基础概念到麻醉诱导的具体实施都做了详尽地讲解，最后还引用文献讨论了吸入麻醉药对神经系统发育的影响。听众受益匪浅。 孙楠 《围手术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的 诊断、预防与治疗专家共识》解读 VTE/DVT的定义 静脉血栓栓塞症（VTE）指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。肺动脉血栓栓塞症（PTE）指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起肺循环障碍或呼吸障碍的临床综合征。流行病学统计表明，VTE是仅次于肿瘤和冠心病的第三位死因，发病率约-/000人，其中骨科手术（髋关节和下肢）的VTE发生率最高，为48~54%。VTE形成的三大危险因素为静脉损伤、血流停滞、血液高凝。 VTE风险的评估及预防术前评估 主要根据肺栓塞评分（Wells）表、D-二聚体（D-dimer）和血管超声（近端、远端深静脉），其中血管超声的敏感性和特异性最高，血管内腔不能被完全压迫塌陷是诊断深静脉血栓的最重要的特征。治疗方式包括健康教育、弹力袜或间歇性气压治疗、抗凝、溶栓治疗、手术取栓、下腔静脉滤器置入等。 术中评估低度危险为患者年龄40岁，术前生命体征平稳，术中血压、血糖控制稳定，术中仰卧位且未改变体位，手术时间30分钟，未输血、未使用止血药物，无其他危险因素；中、高度危险患者为，患者年龄40~60岁，术前有血栓病史，且术中血压、血糖不稳定及电解质紊乱，术中持续低血压或低氧血症，术中采用特殊体位（如俯卧位、头高脚低位、肾脏体位等），手术时间3小时，术中不适当使用止血药物及利尿药物，术中大量输血，术中使用止血带及骨水泥，大量肌松药的使用等；极高度危险患者为，在上述2种中高度危险因素基础上，年龄大于60岁，接受骨科大手术（全髋关节置换、全膝关节置换、髋部骨折手术）、重度创伤、脊髓损伤等大手术。 术中处理对于低度危险无血栓者，术前采用基础预防措施，术中保持血流动力学稳定，手术尽量避免损伤静脉内膜。中、高度危险患者，对于中、高度危险无血栓者，在采取基础预防措施的同时，控制血压血糖稳定，轻度稀释血液，适度补液，规范使用止血带，避免不适当使用止血药及利尿药；对于中、高度危险有血栓者，在上述预防措施基础上，维持血流动力学稳定，严格控制止血带压力及使用时间，及时给予防止血小板聚集的药物，合理控制容量；对于术中全麻患者及特殊体位患者，应高度
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