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臭氧与曲安奈德治疗膝关节半月板损伤的病例对照研究 王兵，董桂芝，鞠衍馨，燕春山 解放军第医院，山东威海 目的： 比较曲安奈德、臭氧以及两者联合治疗轻型半月板损伤的临床疗效。 方法： 年1月至年12月将MRI诊断为Ⅰ、Ⅱ级的半月板损伤患者例，分为曲安奈德组、臭氧组和曲安奈德加臭氧联合组。曲安奈德组（A组）40例，男38例，女2例；年龄18～48岁，平均（25.34±6.34）岁；单膝36例，双膝4例；关节积液44膝。臭氧组（B组）39例，男37例，女2例；年龄19～50岁，平均（26.98±7.20）岁；单膝33例，双膝6例；关节积液40膝。曲安奈德加臭氧联合组（C组）40例，男37例，女3例；年龄18～47岁，平均（26.44±6.38）岁；单膝33例，双膝7例；关节积液39膝。3组分别以醋酸曲安奈德3mg、浓度30μg/ml的医用臭氧30ml、两者联合行膝关节腔注射，每周1次，4次为1个疗程。治疗前与治疗后的1个月分别进行Lysholm膝关节功能评分和行MRI检查观察膝关节积液变化并比较。 结果： 3组治疗前后膝关节功能评分分别为A组：35.68±4.15和65.55±7.66；B组：36.35±6.83和74.39±8.47；C组：36.62±6.03和95.47±4.78。3组治疗后膝关节评分均高于治疗前，C组较A、B组评分高，而A、B组间差异无统计学意义。治疗前MRI检查所见关节积液征象的膝数，A组44膝，B组40膝，C组39膝；治疗后MRI检查所见关节积液征象的膝数，A组14膝，B组15膝，C组5膝。C组消除关节积液的效果优于A、B组，A组和B组间差异无统计学意义。 结论： 臭氧和曲安奈德治疗轻度半月板损伤对缓解症状、促进关节功能恢复、消退关节积液均有效果，两者联用，效果更佳。 臭氧；激素；膝关节；半月板；创伤和损伤；病例对照研究 膝关节承重压力大、活动机会多，极易受损。半月板是膝关节的重要结构，具有稳定关节、限制股骨髁过度向前滑动、吸收震荡、分散负荷、调整压力等重要生理功能[1]。半月板损伤是膝关节受损中的主要类型。由于年龄、活动强度、致伤受力机制等因素的不同，半月板损伤的类型与程度不尽相同，其治疗方法也不同。笔者采用臭氧和臭氧联合皮质激素（曲安奈德）膝关节腔内注射治疗半月板损伤，并对疗效进行对比分析，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 选择年1月至年12月收治的例患者，磁共振（MRI）诊断轻型半月板损伤，即MRI半月板受损征象分级为Ⅰ、Ⅱ级，分为曲安奈德组（A组）40例，臭氧组（B组）39例，曲安奈德加臭氧联合组（C组）40例。A组患者年龄18～48岁，病程10d～4.5年；B组患者年龄19～50岁，病程12d～4.7年；C组患者年龄18～47岁，病程8d～5.0年。3组患者临床资料比较见表1，差异无统计学意义，具有可比性。 1.2 治疗方法 患者取坐位或仰卧位，屈膝70°～90°，选外侧膝眼为穿刺点，常规消毒铺巾，用1%利多卡因作穿刺点浸润麻醉。以7号穿刺针进入膝关节腔后抽尽关节腔内积液，并留针用于注药。A组：关节腔内注射醋酸曲安奈德3mg（用注射用水稀释至5ml）。B组：注射浓度为30μg/ml的医用臭氧30ml。C组：先注射上述同等剂量的臭氧，留针0.5h后再注射同量的曲安奈德。完成注射后均以无菌纱布贴于穿刺针眼，嘱患者做患膝关节屈伸运动数次，以利臭氧或曲安奈德均匀布满患膝关节面。以上治疗，每周1次，4次为1个疗程。经观察，凡注射臭氧的患者，均有膝关节胀感，一般6～8h后自行消失，最迟者注药后36h胀感消失。 1.3 疗效观察 1.3.1 膝关节功能评定 治疗前和治疗后1个月（简称“治疗后”），采用Lysholm膝关节评分系统评定膝关节功能，评定内容包括跛行、疼痛、支撑、交锁，不稳、肿胀、下蹲、上下楼梯8项[2]。总分分为完全正常，90～99分为优，75～90分为良，50～75分为可，小于50分为差。比较3组治疗前、治疗后总积分。 1.3.2 关节腔积液 治疗前和治疗后均行MRI检查，观察膝关节积液情况并比较。 1.4 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行数据处理，数据用x±s表示，采用配对设计定量资料的t检验比较各组治疗前后Lysholm评分差别，采用方差分析和SNK法比较3组间Lysholm评分差别，采用卡方检验比较3组关节积液消退率。以P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 治疗前后膝关节功能评分比较 结果见表2。A、B、C组治疗后评分均高于治疗前。治疗后3组膝关节功能评分总积分差异有统计学意义，C组评分高于A、B组，A组和B组间差异无统计学意义。 2.2 治疗前后膝关节积液变化 治疗前MRI检查见关节积液征象的膝数，A组44膝，B组40膝，C组39膝；治疗后MRI检查所见关节积液征象的膝数，A组14膝，B组15膝，C组5膝。C组消除关节积液的效果优于A、B组（χ2=4.23，P＜0.05；χ2=6.36，P＜0.01），A组与B组消除关节积液的效果差异无统计学意义（χ2=0.，P＞0.05）。 3 讨论 军事训练和海上渔业作业会出现膝关节屈伸过程中突然的旋转或内外翻动作，符合半月板损伤机制，故发生半月板损伤的机会较多，可造成半月板损伤[3]。本组均为该致伤因素造成的半月板损伤。 MRI有较高的软组织分辨力，对半月板撕裂的诊断准确率达93%[4]。按Stoller分级法[5]，膝关节损伤分为3级，其中Ⅰ、Ⅱ级为损伤或内撕裂，Ⅲ级为半月板贯通撕裂、移位、撕裂后撕脱游离或撕脱残端上翅。Ⅰ、Ⅱ级膝关节损伤，主要采取保守治疗方法[6]，应用臭氧治疗可获得满意疗效[7]。臭氧浓度过高可产生毒性，包括对骨与软骨的溶骨作用，但是30～50μg/ml的低浓度臭氧是安全的[8]。本组所用臭氧浓度为30μg/ml。对Ⅰ、Ⅱ级膝关节损伤，可伴或不伴关节积液，应用激素或臭氧，或两者联用均有疗效。但臭氧与激素对于缓解症状、提高膝关节功能评分、消退关节积液差异无统计学意义；两者联用，无论对缓解症状、提高膝关节功能评分，还是消退损伤性关节积液，均较单用一种方法效果明显。 曲安奈德属于皮质类固醇类激素，主要通过抑制参与炎症反应的免疫细胞，减少白三烯和前列腺素的合成，抑制炎症细胞因子，稳定肥大细胞膜，增加机体对儿茶酚胺的反应性，减少血管渗出及通透性等而发挥较强的抗炎作用，广泛用于治疗关节炎症和损伤。 臭氧是一种强氧化剂，半衰期为20min[8]。其治疗膝关节损伤的机制可能是：①抗氧化[9]，通过活化过氧化物歧化酶，使受损组织或器官的过氧化物水平正常化，降低机体的氧化应激反应。②镇痛[10]，通过抑制无髓伤害感受器，刺激抑制中间神经元及释放脑啡肽来激活抗伤害系统产生镇痛效果。③抗炎作用[11]，臭氧拮抗炎症因子的释放，扩张血管，改善血流，减轻局部渗出水肿，抑制前列腺素，缓解肽及致痛复合物的合成与释放。④臭氧可使细胞内2,3-DPG含量增加，使氧离曲线右移，增加氧的释放，减轻局部受损组织缺氧[12]。 关于臭氧联合曲安奈德等治疗炎症、损伤等病症未见基础或临床研究的报道。本资料中，利用臭氧半衰期短、易扩散、易被组织吸收的特点[8]，C组先注射臭氧，间隔30min后，再注射曲安奈德，使臭氧在患侧关节充分扩散并吸收，避免其对后者药理作用可能产生的干扰。但因2次注射间隔有留针，恐有发生感染的风险，故须严格无菌操作。 本组资料显示，臭氧治疗轻度半月板损伤对缓解症状、促进膝关节功能恢复疗效确实，与曲安奈德联用，则可发挥协同作用，效果更佳。 参考文献 [1]刘玉杰,王岩,王立德.实用关节镜手术学[M].北京:人民军医出版社,:16-18. [2]黄长征,范伟杰,陈志伟,等.成形联合修补在盘状半月板损伤治疗中的应用[J].中国骨伤,,23(6):-. [3]丁耀军,柳建,张捷.军事训练致半月板损伤16例MRI影像学分析[J].人民军医,,49(7):-. [4]曹来宾.实用骨关节影像诊断学[M].济南:山东科学技术出版社,:-. [5]翟云,高根德,徐守宇.膝关节骨关节炎基础研究进展[J].中国骨伤,,25(1):83-87. [6]HaugerO,FrankLR,BoutinRD,etal.Characterizationofthe“redzoon”ofkneemeniscus:MRimagingandhistologiccorrelation[J].Radiology,,(1):-. [7]张静,陈新武,杜卫东,等.医用臭氧膝关节腔内注射治疗膝关节炎[J].中华物理医学与康复杂志,,32(12):-. [8]BocciV.Biologicalandclinicaleffectsofozone.Hasozonetherapyafutureinmedicine[J].BrJBiomedSci,,56(4):-. [9]伍筱梅,任医民,邓宇,等.关节腔内注射臭氧对骨关节等软骨作用的实验研究[J].中华关节外科学杂志:电子版,9,3:-. [10]刘延青.北京白癜风哪个医院好北京治疗白癜风总共要花多少钱
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