谈选药

选药，是辨证施治过程中最后一个环节，极为重要。前贤作出了很好的范例，如《温热经纬·陈平伯外感温病篇》第四条：“风温证，身灼热，口大渴，咳嗽烦闷，谵语如梦语，脉弦数，干呕者，此热灼肺胃，风火内旋，当用羚羊角、川贝、连翘、麦冬、石斛、青蒿、知母、花粉之属，以泄热和阴”。王士雄按：“嗽且闷，麦冬未可即授，嫌其滋也。以为大渴邪？已有知母、花粉足胜其任矣。木火上冲而干呕，则青蒿虽清少阳而嫌乎升矣。宜去此二味，加以栀子、竹茹、枇杷叶则妙矣。”

可以看出，王氏选药，细极毫芒，尚属理论推论；再看实践，如《柳选四家医案·继志堂医案》虚损门中有两则医案，同为木火刑金，因病情不同，选药却异。

其一，“金能克木，木火太旺，反侮肺金，金脏当受木克，则其吸取肾水，疏泄肾精更属易易，此梦遗咳嗽之所由作也。天冬、生地黄、党参、黄柏、甘草、砂仁、白芍、龙胆草”。

其二，“子后咳嗽，天明而缓，脉形弦数，声音不扬，肝胆之火未清，金受其刑，木必暗亏也。补肺阿胶汤合四阴煎（地黄、麦冬、芍药、百部、沙参、甘草、茯苓），泻白散加川贝、青黛、海浮石、橘红、竹茹”。柳宝诒按：“均属木火刑金之证，前方治肝而绝不及肺，想因咳势不甚，而下注遗泄之证却急，故用药如彼；此证则咳甚音低，肺金受损已深，故于清火之中，偏重补肺，观乎此而临证用药之权衡可知矣。”

选药如弈棋，一着得当，满盘皆活；一味药用得好，这张方子就灵了。

选药，不但要辨证，还要辨病。同样的证，病的性质不同，用药就不同。如夏应堂曾治一中年妇女，形体瘦弱，向有头晕作痛、心悸耳鸣等证。秋初病疟，先寒后热，已有一周，口渴呕恶，舌苔黄，脉细弦而滑。前医用小柴胡汤加减，疟势不已，头晕头痛更甚。夏应堂即将原方中柴胡一味改为青蒿，投剂即瘥。诊后谓其子夏理彬曰：“医者临诊，不但辨证，更须辨药。今本病确系少阳证，投柴胡而反剧者，以伤寒与伏暑不同故也。经云：“夏伤于暑，秋必痎疟”，是疟由伏暑可知。何况患者为阴虚肝火偏旺之质，柴胡为用，必阴气不舒致阳气不达者，乃为恰对。今改用青蒿，亦入少阳这经，清暑疗疟，适宜于血虚有热之人，而无劫阴升动肝阳之弊。但非谓治疟必不可用柴胡也”。

欲求选药精当，必须熟识药性。下面，谈谈个人体会。

黄连、黄芩、黄柏、大黄、知母、龙胆草、连翘、山栀、板蓝根、大青叶都是清热药，虽味有甘寒、咸寒、苦寒之别，功有清气、凉血之分，但仍不够。需作进一步剖析。此类药性味寒凉，能败胃，但黄连之弊较少，龙胆草、板蓝根、大青叶较多，可和以甘草。黄芩气分药，黄连血分药。肺主气，故清肺与大肠之热多用黄芩；心主血，故治心与小肠之热多用黄连。但芩连多数同用，取其协同作用也。

黄连清热作用最强，凉血、解毒、泻火、清湿热（此一词实有语病，但现已习用）、治疮疡，适应范围也较广泛。温热一类疾病，在气分流连时间较久，黄芩能清气分之热，故临床选用机会多于黄连，黄连货源紧张，凡遇这种情况，尽量用黄芩。知母、黄柏常同用，取其协同以泻相火。但有时只能单用，黄柏坚阴，不宜于肠燥便秘；知母滑润，不宜于遗泄（包括遗精、大便偏溏）。

栀子、连翘常同用，都偏于清气分之热，解郁火，越鞠丸用栀，保和丸用翘，均寓此意。但栀子清肝胆之火，故用于肝胆病；连翘清心火、故用于疮疡之疾，失眠之症。栀子配豆豉，有透发作用；连翘配银花，既有透发作用（但不及栀豉），也有解毒作用。栀子有滑泄之弊，连翘则无此弊。

大黄是一味好药，治疗范围之广可与黄连比拟，但一则通腑行，一则厚肠胃。配合同用，相反可以相成。吴又可未识其义，畏忌黄连；张锡纯识其义，故善以二药同用。大黄还有化瘀血作用，适宜于瘀热。

甘寒清热药以银花、鲜生地黄为代表。银花应用广泛，但清热力量不及黄连，不能治湿热，因苦能燥湿，甘则不能燥湿。但不能说有湿者就绝对不能用银花。

苦寒药多用过用，能化火伤津，甘寒药则无此弊，有的还能生津。石膏既辛寒，又甘寒。辛能透发，寒能清热，甘能生津。昔人谓“膏知沉降”，实在冤枉了石膏。沉降之弊在知母不在石膏。石膏虽质重，但实是一味透热之药，但作用并不强，惟其清热作用并不太大，故应大剂重用。《伤寒论》方用于清病后余热（竹叶石膏汤），可为旁证。《伤寒论》方用石膏者较多而用知母者只有三方：白虎汤、白虎加人参汤、麻黄升麻汤。临床常用的清热方实际只有白虎汤，可见清热之功在知母而不在石膏。石膏在白虎汤中，一则协同知母共起清热作用，一则以其辛透之性，制约知母沉降之弊。清气分热首推知母、黄芩，但知母清阳明经之热，黄芩清少阳经之热。咸寒清热药只有犀角、元参两味。咸能入血滋阴，血分有热、阴液受伤者宜选用之，同时须配合凉血滋阴药。

补益药有补气、补血、补阴、补阳之分。一般性温，其实是“平”。人参力最雄，各种气虚都可用；党参力弱，太子参更弱，但性偏凉，皮尾参更凉，可用于气阴两虚者。黄芪补气之力，仅逊于人参。党参则远不及黄芪。人参与黄芪功能之别是：人参补心，黄芪不补心；黄芪走表，人参不走表；黄芪利水，人参不利水；黄芪托毒，人参不托毒。

甘草是补气药，作用颇为特殊，其性味甘平，寒热温凉之药都可配用，故有“国老”之称。《伤寒论》方以“四逆”为名者都有甘草，可见甘草有顺接阴阳之气的功能。它与姜附合用或再加人参则补阳气；与归地同用则补阴血。它首先是补心气，故能复脉。甘草能缓急，缓急包含两义：一是缓急迫之证，如脏躁不安，心悸怔忡，呼吸少气，吐泻频繁，筋脉孪急等等，所谓“肝苦急，急食甘以缓之”；二是缓诸药之毒，缓是缓其副作用，而不减弱其药力。如麻黄汤之用甘草，并不是减少麻黄发汗之力，而是扶助正气，缓和麻黄发越阳气的副作用。

还须指出，《伤寒论》方用甘草者有72方，决非仅为缓诸药之毒而用，更主要的是为了扶助正气。某些方用甘草，还有特殊作用（如炙甘草汤、甘草泻心汤、甘草附子汤），很值得研究。甘草，从利而言，是能和中；从弊而言，是能滞湿，故中满者忌之。因为有滞湿之弊，所以《伤寒论》方用甘草，常与桂苓相配，通阳而不滞湿。二陈汤中用甘草，配以夏苓陈，也是这个道理。总结甘草的作用：一曰复脉，二曰缓急，三曰和中。

白术，实际不是补气药而是健脾药。因其常与补气药同用而常归属于补气药。白术健脾但有守中之弊，气阴两虚、肠燥便秘者忌用。至于大便溏而不畅，或先硬后溏之便秘则宜之。山药，有补气作用。但力较弱；有健脾作用，但力不如白术，而无白术之燥性。其他如仙鹤草、棉花根、大狼巴草、土黄芪等药，补气作用极微，在无形之气所当急固之时，用这些药可谓误人不浅。

补阳药大都补肾，性偏温。其中苁蓉、巴戟、菟丝、潼蒺藜、紫河车、锁阳、仙茅、仙灵脾均性柔，并不太热，这些药实际阴阳双补，有火者可配合清热药（例如知母、黄柏）同用。附子、肉桂，本身并非补药，但加入补药中，特别是补阳药，补力大增，热性更著，故称为补命门之火。

补阴药有养阴、滋阴之别，前者较少滋腻，有的还有清热作用，例如北沙参、鲜石斛、天花粉、鲜生地黄、地骨皮、芦根、玄参等；后者多属血肉有情之品，如龟版、鳖甲、阿胶、鸡子黄。

补阴药有偏于润肺阴者，如皮尾参、北沙参、麦冬、玉竹、百合、冬虫夏草（也补肺气）、芦根、玄参等，这些药多数还可以养胃阴；有偏于补肝阴者，如山萸肉、女贞子、首乌、枸杞、白芍、鳖甲等，养肝阴药多数有补血作用；有偏于补心阴者，如淮小麦、生地黄、柏子仁等；一切补阴药对肾阴都有好处，因肾阴为诸阴之本，但其中以血肉有情之品更佳，熟地黄亦佳。单纯补血药较少，补阴药与补血药大都可以通用。但也有不能通用者，如当归、桂元肉只能补血，不能补阴；补阴药中的养阴药，只能补阴不能补血。而活血药之中，如丹参、鸡血藤等，却有补血作用。

最后，谈谈药性的升降问题，着重谈升。

人的气机有升降，药性也有升降。近世受温病学说的影响，用升药是一个禁区。其实清阳宜升，清升则浊降，这是东垣学说的精髓。

升药首推葛根、升麻、柴胡。我的用法是：

一、头目耳鼻诸病而无湿者宜升，选用升葛或升柴；用于贫血、神经衰弱，配合补气血药；有热者配合清热药，方可用益气聪明汤；血压高者不忌，特别是血压高而见项强者更宜重用葛根；有阴虚见证者慎用；有气虚见证者大胆用之。

二、中气下陷，如久泻、脱肛、内脏下垂等，陷者举之，宜升。方可选补中益气汤或七味白术散；久泻者葛根宜重用；这些病症常需配用降药及理气药；中气虚则湿聚，多见胸痞之症，故补中益气汤不用葛根而用柴胡，因柴胡理气，葛根不理气也；降药可选用枳壳、枳术等量或枳多于术，枳术汤之法也。

三、湿热下注，见二便异常而有气虚见证者宜升。此《内经》所谓“中气不足，溲便为之变”也。升药还有散的作用，升是升其阳气，散是散风、散火的意思，故亦称升散药。

火郁于中，燥见于外，用清火滋阴药不应者，可用升散药，方如升阳散火汤。多数散风药如羌活、防风、蔓荆子、川芎、菊花、青蒿、荷叶等也都有升的作用。升散药还可与活血化瘀药同用，取其走而不守，增强活血化瘀的作用。著名的活血化瘀方如血府逐瘀汤、补阳还五汤、复元活血汤中有柴胡、川芎、桔梗等均属此理。

文源：本文摘自《浙江中医杂志》，年第1期，作者/金寿山。

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