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治白癫疯办法 https://m-mip.39.net/czk/mipso_7375991.html 第十章功能障碍康复 第一节疼痛 一、定义 1.疼痛痛感是躯体感觉、情绪、认知以及其他因素相关的一种主观感受。年,国际疼痛协会将之重新定义为:痛是由于真正潜在组织损伤而引起的或用损伤来描述的一种不愉快的感觉和情绪。 2.急性疼痛与慢性疼痛国际疼痛协会定义急性疼痛为最近产生并能持续较短的疼痛,常与明确的损伤和疾病有关。临床常见的急性痛包括术后痛、创伤后痛、分娩痛、急性带状疱疹痛、心绞痛、肾绞痛以及ICU中的疼痛。慢性疼痛是指维持较长时间,一般大于3个月,常在损伤愈合后仍持续存在。 二、病因 1.中枢性丘脑综合征、幻肢痛等。 2.外周性 (1)内脏痛:冠心病、肾结石、胆结石、消化性溃疡等。 (2)躯体痛:①深部痛:肌肉、骨、关节、结缔组织的痛等;②浅部痛:皮肤疼痛。 3.心因性癔症性痛、精神病痛等。 三、临床表现 1.急性疼痛急性疼痛分为躯体痛、内脏痛和神经病理性疼痛。躯体性疼痛和内脏疼痛与明确的损伤和疾病有关。神经病理性疼痛临床表现:有明确的损伤史,但无损伤区可出现疼痛。疼痛伴随感觉缺失,阵发或自发性疼痛。痛觉过敏,表现为非疼痛刺激引起的疼痛,疼痛刺激引起更强的疼痛。异常感觉,如“蚁走感”。疼痛累加,反复刺激可使疼痛强度增强。不同于伤害性刺激的感觉,如烧灼样、刀割样。Tinel征。阿片治疗效果不佳。 2.慢性疼痛主要表现为三联征:疼痛、睡眠与情绪。慢性持续反复的疼痛,可影响患者的睡眠,改变患者的情绪,特别表现为焦虑和抑郁,同时对疼痛的害怕引起行为的改变,使患者的生活活动能力降低,严重影响生活质量。 四、辅助检查 1.血常规与血生化①白细胞②红细胞沉降率(ER;③出血时间与凝血时间测定;④血浆尿酸测定、血浆尿素氮测定(BUN);⑤抗链球菌溶血素“O”测定;⑥类风湿因子凝集试验(RF)等。 2.其他检查①X线平片;②电子计算机断层(CT);③磁共振成像(MRI);④超声诊断;⑤神经阻滞诊断;⑥肌电图;⑦诱发电位。 五、诊断标准 1.性别和年龄有许多痛症有明显的性别、年龄之差。如肋软骨炎多发生在20岁左右的青年。退变性疾病常见于老年人。骨质疏松常见于老年妇女。 2.职业长期坐位、伏案工作多见于颈、腰痛。 3.疼痛诱因与起病原因许多疼痛性疾病有明显的诱发因素,如颈腰痛在劳累后加重神经血管性疼痛在精神紧张时加重等。 4.疼痛的特点 (1)性质:疼痛的性质对临床诊断有重要的作用。如酸痛多为肌肉组织痛,局部胀痛或跳痛多为软组织内血肿、外伤后水肿,放射痛多见于神经根受压,风湿痛多为游走性。神经病理性疼痛表现为自发性或诱发性疼痛。 (2)伴随症状:疼痛伴随症状较复杂。剧烈疼痛均伴有烦躁不安、心率加快、呼吸加快、瞳孔缩小等交感神经兴奋症状。常见的伴随症状还包括头痛时伴头晕、恶心、呕吐、视物模糊、耳鸣等;颈痛伴有手麻、头晕等。 5.部位分清局部疼痛、皮肤节段性疼痛、左右侧疼痛。 6.体格检查重点运动功能与神经功能检查(略)。 六、临床处理原则 1.急性疼痛 (1)重视对患者的教育及心理辅导:争取患者积极参与教育活动包括告知疼痛的客观存在,有义务帮助患者尽量减轻疼痛,让患者了解镇痛的意义与风险,告知疼痛的评估方法,介绍可选择的治疗药物与方法,共同商定治疗方案。 (2)加强随访与评估:观察全身的变化、疼痛的变化,变化的原因,避免掩盖症状、延误治疗。 (3)早治疗:疼痛一旦形成,并且持续,持续的伤害性刺激能使中枢神经系统致敏,致敏后的神经元对痛阈降低,使疼痛的强度和持续时间增加,难以治疗。长期的疼痛易造成患者心理与行为的改变。对疼痛的近早干预是重要的。 (4)平衡镇痛和多模式互补镇痛:尽量减少阿片类药物的使用及其不良反应。 (5)双方理解和谅解疼痛治疗的目标:理想疼痛治疗目标是使疼痛完全缓解,但临床实际情况各异,如果不能,应将疼痛控制在可以忍受或相对舒适的水平。 (6)区分神经病理性疼痛:神经病理性疼痛是急性疼痛中治疗较差的疼痛,常需要合并使用抗癫痫药和三环类抗抑郁药。 (7)规范疼痛治疗的记录、管理和组织。 2.慢性疼痛 (1)减缓疼痛:采用综合的方法控制疼痛。 (2)改善功能状态:包括身体状态、精神状态和家庭社会关系等。 (3)防止阿片类药物的成瘾与滥用:有效的药物使用采取的是“4A原则”,即Anal有效镇痛)、Activityofdailyliving(日常生活能力:心理和生理)、Adverseevents(防止可能的不良事件)、Aberrant(异常觅药行为的评估)。 (4)心理的干预与行为的调整 七、目测类比测痛法 目测类比测痛法(visualanaloguescale,VAS)是用来测定疼痛强度,它是由一条mm的直线组成。此直线可以是横直线也可以是竖直线线左端(或上端)表示“无痛”线右端(或下端)表示“无法忍受的痛”,患者将自己感受的疼痛强度以“1”标记在这条直线上,线左端(上端)至“I”之间的距离(mm)为该患者的疼痛强度。每次测定前,让患者在未画过的直线上再做标记,以避免患者比较前后标记而主观产生的误差。目测类比测痛法简单、快速、精确、易操作,在临床上广泛应用评价治疗的效果。该评级法的信度被许多学者证实很高,同时具有较高的效度。它不仅用来测定疼痛的强弱程度,也可以测定疼痛的缓解程度以及其他方面,如:情感、功能水平的程度。目测类比测痛法的缺点是不能做患者之间的比较,而只能对患者治疗前后做评价。该评级法对理解能力差的人士会有困难。 八、数字疼痛评分法 数字疼痛评分法(numericalpainratingscale,NPS)是用数字计量评测疼痛的幅度或强度。数字范围为0~10。0代表“无痛”,10代表“最痛”,患者选择一个数字来代表他自觉感受的痛。数字疼痛评分法临床上因效度较高,常用于评测下腰痛、类风湿关节炎及癌痛。 九、口述分级评分法(verbalratingscale,VRS) 口述分级评分法(verbalratingscale,VRS)是将简单的形容疼痛的字词组成1~4级或5级,如:①无痛;②轻微疼痛;③中等度疼痛;④剧烈的疼痛。最轻程度疼痛的描述常为零分,每增加1级即增加1分。此类方法简单,适用于临床简单的定量评测疼痛强度以及观察疗效的指标。由于缺乏精确性、灵敏度,不适于科学研究。 十、人体表面积评分法 此评测法又被称为45区人体评分法(45bodyareasratingscale,BARS45)。人体表面积评分法由于它是由人体正、反两面直观图组成,因而可以应用于有交流障碍的患者。医生或患者均可在人体图上画出疼痛的位置,因而可以直接提供患者疼痛的较为准确的位置和疼痛范围。人体表面积评分法常在临床上用于急慢性腰背痛、颈痛及四肢的疼痛,作为临床诊断、制订治疗计划及其疗效比较的方法。人体表面积评分法用于疼痛评定记分的组内信度、组间信 度,效度很高。 十一、McGl疼痛问卷(MPQ) 由感觉、情绪和评价等因素构成,为将这三种因素分开并使其数量化,临床上使用了一些定量调查方法。疼痛调查表有78个描述疼痛性质的形容词,分为20组,每组2~6个词,1~10组表示躯体性(somatic)的字词,即对身体疼痛的感受。11~15组是影响性(affective)的字词即是主观的感受。16组是评价性(evaluative)的字词,即对痛的程度的评价。17~20组是方面(miscellaneous))词,即对多方面因素进行的评定。从这个调查表中可以得到:①疼痛评定指数(painratingIndex,PRI)评分:它的评分原则是每一组的第一字词表示“1”,第二个字词表示“2”。以此类推,最后将选择20组中的20个字词的评分相加即为疼痛评定指数;②现时疼痛强度(presentpainintensity,PPI)。 十二、痛阈测定 (1)机械伤害感受阈:机械伤害感受阈测量仪带有弹簧和刻度的尖端和压力棒。使用时将尖端抵于患者皮肤并缓缓加压,令患者在感到疼痛时即报告,同时记录此时的压力数值,此压力数值为机械伤害感受阈值。 (2)温度痛阈:①限定法:指当外界的温度刺激不断地增加或不断地减少时,患者刚刚感觉到热痛或冷痛时的温度值,作为热痛阈或冷痛阈;②选择法:让患者在两次不同时间时两个不同外界温度刺激,选择一个他能感觉到的温度刺激,多用于临床评测。 (3)电刺激痛阈:各种类型的电流均可作为引起疼痛的刺激,目前常用的电刺激测痛阈的仪器多采用恒流型低频脉冲电刺激,波形采用方波。因为方波电流的上升和下降速率极高,刺激强度(波幅)瞬时间内便可达最大值或下降为零,而且方波的波形规则,便于测量和计算。测量时,应用波宽为5ms,频率为Hz,调制频率为ms的脉冲电流,缓慢加大电流输出,从弱到强,至患者刚感觉疼痛时,记录此时的电流强度,作为电刺激痛阈。 十三、行为疼痛测定法 (1)六点行为评分法:目前临床上多用于测定头痛或其他身体部位的疼痛。该方法将疼痛分为6级:①无疼痛;②有疼痛但可被轻易忽视;③有疼痛,无法忽视,不干扰正常生活;④有疼痛,无法忽视,干扰注意力;⑤有疼痛,无法忽视,所有日常活动都受影响,但能完成基本生理需求,如进食和排便等;⑥存在剧烈疼痛,无法忽视,需休息或卧床休息。每级定为1分,从0分(无疼痛)至5分(6级,剧烈疼痛,需卧床休息)。此法不仅对疼痛强度进行分级,并且将疼痛对患者的日常生活自理能力之间的联系进行了评定,较为客观,更适于临床慢性疼痛的康复治疗的疗效观察及患者在院外的自我评定。 (2)疼痛日记评分法:由护士、患者家属或患者自己对每天不同时段及每日的日常活动出现的疼痛进行记录。一般为每4或2或1个小时,记录患者卧床、坐位、行走等活动时的疼痛情况。此表中还包括记录患者活动时使用止痛药物的名称和剂量。疼痛可采用0~10的数字量级来表示,睡眠过程可按无疼痛记分为0分。此方法的特点:①每天记录,可连续地动态观察疼痛,便于比较;②患者、医护均可使用,较为客观;③便于发现疼痛与日常生活活动,疼痛与药物之间的关系。 十四、康复目标 (1)控制疼痛、减少并发症。 2)增加活动能力,提高生活自理能力,提高生活质量 十五、药物治疗 药物治疗是疼痛治疗中最基本、最常用的方法。在疼痛治疗过程中,常选用的药物包括镇痛、镇静药,抗痉挛药,激素,血管活性药物和中草药。镇痛药是主要作用于中枢神经系统,选择性抑制痛觉的药物。一般分为三类:麻醉性镇痛药,非甾体类消炎镇痛药和其他抗感染药 (1)麻醉性镇痛药:常用于治疗急性疼痛和慢性顽固性疼痛,特别是癌痛的主要手段。 (2)非甾体类消炎镇痛药:有中等程度的镇痛作用,是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿的作用,对慢性疼痛有较好的镇痛效果。慢性疼痛常伴有的焦虑、烦躁、抑郁、失眠、食欲缺乏等症状,需联合使用辅助药物治疗,如三环类抗抑郁药,苯二氮革类抗焦虑药和镇静催眠药物等 (3)激素:具有抗炎、免疫抑制及抗毒素等作用可全身给药,或局部注射常用于急性疼痛特别是神经阻滞中使用以加强治疗效果。药物的使用要充分注意疼痛的特点,特别明确疼痛的病因、性质、程度、部位及对疼痛药物的反应。 十六、物理治疗 (1)电刺激镇痛:电刺激的强度一般感觉阈,有舒适感,但无疼痛和明显肌肉收缩。 1）经皮神经电刺激:应用一定频率、一定波宽的低频脉冲电流作用于体表刺激感觉神经达到镇痛的治疗方法。治疗时将两个电极对置或并置于痛点、穴位、运动点、神经走行部位或神经节段。根据治疗需要选择电流频率、波宽、治疗时间。一般20~60分钟,每日1~3次,可较长时期连续治疗。适应证包括术后伤口痛、神经痛、扭挫伤、肌痛、关节痛、头痛、截肢后残端痛、幻痛、分娩宫缩痛、癌痛等。禁忌证包括置有心脏起搏器、颈动脉窦部位、孕妇下腹部与腰部。认知障碍者不得自己使用本仪器 2）经皮脊髓电刺激:近年发展的一种新方法,将电极安放在相应脊髓的外部进行刺激,使用高频率、短时间电流刺激,使上行神经传导径路达到饱和,难以感觉疼痛。用TSE短时间刺激可以产生较长时间的止痛效 3)脊髓刺激:用导管针经皮或椎板切除术时在相应脊髓节段的硬膜外间隙安置电极,导线引出体外。硬膜外弱电流可以兴奋后索粗神经纤维,抑制痛觉传入而达到止痛。脊髓刺激疗法对血管性疼痛尤其有效 4)深部脑刺激:通过神经外科手术,将电极置入脑部,电刺激垂体,治疗顽固性疼痛。 5)其他电疗:如间动电、干扰电、感应电、音频电、正弦调制及脉冲调制中频电等,都有较好的止痛效果。超短波、微波以及药物离子导入也有不同程度的止痛作用 (2)热疗和冷疗 1)热疗:热疗可以提高痛阈,也可使肌梭兴奋性下降,导致肌肉放松,而减少肌肉痉挛;热可产生血管扩张,增加血液循环降低患部充血,促进炎症吸收;皮肤温度感受器受到刺激,可以抑制疼痛反射。如电热垫、电光浴、热水袋、热水浸泡、热水浴、热敷或蜡浴等。深部透热超声,可作用机体深部组织如关节、韧带和骨骼。肌肉、关节和软组织病变所致的疼痛,热疗可以产生很好的治疗反应。退行性关节病变或椎间盘病变所致腰痛、痛性关节炎和肌筋膜炎等骨骼肌肉疾患,热疗都有效;胃肠道和泌尿道平滑肌痉挛,行深部热疗非常有效 2)冷疗:冷可以降低肌张力,减慢肌肉内神经传导速度,从而减轻原发骨关节病变所致的肌肉痉挛。损伤(不严重的)初期(48个小时内)使用冷疗,能减轻疼痛,预防和减少出血与肿胀;手术后,尤其是骨科手术后应用冷疗有助于止痛。头痛、牙痛、轻度烫伤、早期外上髁炎都以应用冷疗。也可通过外科手术进行直接神经冷冻阻滞,或痛性骨结构进行冷冻止痛。有些严重疼痛病症,热疗和冷疗可交替使用,比单用一种治疗效果更好。另一些病症可能只对一种疗法有特殊的治疗反应,如类风湿关节炎对冷疗效果很好,而用热疗却会使病情加重;相反，大多数其他的疼痛僵硬性关节炎用热疗可以使症状改善，但用冷疗却会使症状加重。 (3)运动疗法:肌肉规律性运动能激活抑制疼痛的β内啡肽系统,可以减轻疼痛。有针对性的运动可以提高肌肉的力量,加强关节的稳定性,防治疼痛的发生。 七、神经阻滞疗法 直接在末梢的神经干、丛,脑脊神经根、交感神经节等神经组织内或附近注入药物或给予物理刺激而阻断神经功能传导称为神经阻滞。神经阻滞疗法的机制是通过阻断痛觉的神经传导通路、阻断疼痛的恶性循环、改善血液循环、抗炎等达到镇痛目的。神经阻滞疗法镇痛效果可靠、治疗范围及时效可选择性强、不良反应相对小。疗效与操作技术关系密切,因此要求操作技术相对较高。注射的部位应根据不同病症的性质而定,有周围神经、中枢神经和自主神经,最常用的是周围神经。 (1)经皮用药;用稀释局麻药在疼痛部位周围的真皮和皮下组织浸润,治疗带状疱疹后神,对亚急性期效果更佳。常用局麻药有普鲁卡因、利多卡因、丙胺卡因和丁哌卡因。 (2)扳机点注射:许多肌筋膜痛都有“扳机点”。扳机点位于肌腹中,一般比较表浅,甚至只在真皮层,很少位于深部组织。扳机点有好发部位,但任何肌肉内都可以形成痛点而引起疼痛和肌肉痉挛。扳机点一般并不固定,也不同于运动点。可采用局麻药如0.25%丁哌卡因1~5ml。注射后,可以进行肌肉的主被动牵伸。如果疼痛严重或持续时间很长,可以在注射前先给予15分钟的热疗或手法按摩。 (3)腱鞘内注射:将药物注入腱鞘内,有消炎,松解粘连,缓解疼痛的作用,常用于手指屈腱鞘炎和腱鞘囊肿等病症。 (4)关节内注射:将药物注入关节内,治疗关节炎疼痛或增加膝关节滑液的分泌,从而减少关节运动时疼痛。 (5)椎管内硬膜外封闭:将药物注入椎管内膜外腔中,可以消肿,减轻炎症反应,解除对神经根的压迫,使疼痛缓解,常用于腰椎间盘突出,椎管狭窄症等。 (6)神经根封闭:神经根注射药物以缓解由神经根受压产生的疼痛。 (7)脊柱鞘内给药:可以通过鞘内给药到达脑脊液,也可以通过硬膜外给药。常用阿片类药。小剂量即可以产生深部止痛,无常见的抑郁、便秘等全身用药的不良反应。应用这种方法既可以减轻疼痛,又不会阻滞神经通路,但停止用药后,疼痛可复发。 (8)神经破坏因子:应用药物对神经阻滞可以破坏神经轴索。主要有酚和酒精。50%%的酒精可以破坏轴索和鞘膜,产生长期止痛效果,可用于肋间神经封闭或腹腔神经丛封闭、三叉神经痛。 十八、其他治疗方法 行为疗法与心理支持慢性疼痛患者经常伴有焦虑、抑郁,还有一些患者认为只要有疼痛就要卧床休息,不敢做任何活动。应帮助慢性疼痛患者在疾病过程中保持乐观情绪,改变不合理的认识、想法和情绪等。教给他们一些放松的方法;增加他们的活动,减少疼痛的压力。可在卧位、垫上、坐位下进行放松治疗减轻压力。 (1)放松/呼吸法:教给患者放松的方式,进行缓慢呼吸。学习用膈肌呼吸,注意用缓慢深呼吸。在每一次呼吸中,要让患者注意感觉上部扩展,然后胸部下降,在缓慢呼气之前,先屏气几秒钟再吐气。在一天中,膈式呼吸训练应每小时训练1~2次。 (2)深部肌肉放松法:教给患者收缩单组肌群,然后放松,再活动下一组肌群。让患者训练系列活动,最后使得整个身体放松。头部:咬紧上下颌,闭紧双眼,舌头顶住上颚,然后放松;前额和颈部:上抬双眉,颈后仰,然后放松;上肢:两手紧握,然后放松,接着屈曲肘关节,然后伸展,接着放松整个手臂;肩部:用力耸肩,然后放松;下肢:脚趾指向前,两腿伸直同时膝关节锁住,然后放松;背部:腰部后弯,臀肌收紧,然后放松;腹部:腹肌绷紧,然后放松,接着深吸一口气,屏气片刻,然后放松呼气。可以重复整个训练系列。 1.手术可用外科技术破坏神经通路达到止痛,还可进行外科冷冻神经、手术置人刺激器治疗慢性疼痛。手术的理想要求是只切断痛觉纤维,不损伤其他感觉纤维或运动纤维;手术对周围正常组织无侵袭;术后无疼痛复发。然而,到目前为止,尚无一种除痛手术能同时满足上述三条要求。手术除痛方法需慎重选择 2.针灸、推拿和按摩 (1)针灸治疗:针灸可减轻或缓解疼痛。针刺可以激活神经元的活动,从而释放出5羟色胺、内源性鸦片样物质、乙酰胆碱等神经递质,加强了镇痛作用。若在扳机点进行针刺,对治疗肌肉疼痛有效。针灸治疗可以用体针、耳针,也可以用电针 (2)推拿和按摩:对关节或脊柱进行推拿治疗,有助于最大限度的牵伸肌肉,改善异常收缩,减轻活动时的疼痛。推拿和按摩可以帮助放松紧张的肌肉和减轻触痛点的疼痛。 3.健康教育患者需要知道他们能做什么,不应该做什么,他们需要了解一定的躯体活动不仅无害,还可以帮助他们恢复身体健康。具体的教育应针对不同患者的需要进行,如腰背痛的患者需要了解如何弯腰,如何抬重物,应保持怎样的坐姿和站姿才不会使疼痛加重。 4.锻炼和健身慢性疼痛患者的一个主要问题就是缺乏健身活动。患者需要肯定他们有能力参加健身活动需要加强身体锻炼。应根据患者情况给予进行锻炼的建议或方法指导,使患者能够耐受这些活动训练 5.睡眠给予患者有针对性的睡眠建议,如合适的枕头,床垫硬度,睡眠姿势等。 6.身体支持和支具的应用可以用一些减轻疼痛的支具,包括疼痛关节支具、腕部支具、颈围、脊柱支具等,可以稳定和支持关节,减轻疼痛。矫形器也可帮助重量转移,减少肢体的压力和应力。要注意合理使用支具和佩戴支具的时间。一般的颈痛或腰痛不需要使用颈围或腰围,不合适的使用不仅可能会影响患者的功能康复,还给患者增加了负担。 第二节痉孪 一、定义 痉挛是中枢神经系统损害后出现的肌肉张力异常增高,是一种由牵张反射兴奋性增高所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射亢进为特征的运动功能障碍。痉挛的速度依赖是指伴随肌肉牵伸速度的增加,肌肉痉挛的程度也增高。 二、原因 中枢神经系统损害后均可出现痉挛。但临床上痉挛多见于脑卒中、脊髓损伤、脊髓病变、脑瘫和多发性硬化症等 三、痉挛的临床问题 痉挛是一种病理生理状态,对患者的影响包括:①增加运动的阻力,使随意运动难以完成;②由于阻力增加,运动迟缓,难以控制,难以完成精巧的动作;③由于反应迟钝,动作协调困难,容易摔倒;④强直痉挛,不便护理,容易发生压疮等并发症;⑤影响步态和日常生活活动。 四、病理生理基础 1.肌梭肌肉由许多肌纤维组成,其中一部分特异化的肌纤维形成肌梭。肌梭是一种感受器,受γ运动神经元支配,对肌肉的牵拉刺激敏感,肌肉收缩时肌梭被缩短。肌梭中有两种感觉纤维,一种对肌肉的运动速度敏感,另一种对肌肉的长度敏感。两者都能发出反馈信息,通过兴奋或抑制脊髓a运动神经元,控制主动肌协同肌、拮抗肌的活动,限制肌肉的过度活动,保证动作的协调。 2.脊髓前角运动神经元 (1)脊髓前角运动神经元分为大型的a运动神经元和小型的Y运动神经元。前者发出纤维支配骨骼肌肌纤维,引起骨骼肌的收缩。后者支配肌梭内的梭内肌纤维,调节肌纤维张力,对保持肌张力起着重要的作用。 (2)脊髓上和脊髓传入的各种兴奋和抑制信号,最后均进入脊髓前角运动神经元,称为最后公共通路。一定数量信号的传入,兴奋和抑制的相对平衡决定了运动神经元何时活动及活动的比例。每一个运动神经元的放电都向下传导到运动轴突,结果产生运动单位的收缩。 (3)自主性脊髓上传入、反射性脊髓或脊髓上传入,或两者的联合作用,都可引起运动神经元的放电及引起肌肉收缩。 (4)痉挛就是来自节段上的传入信号部分或全部地减弱,脊髓或脊髓下反射兴奋过度的结果。 3.锥体外系前额叶的补充运动皮层、扣带回、顶叶后中央回发出的皮质脊髓通路为锥体外系。锥体外系的功能主要是调节肌张力、协调各个肌肉的运动。锥体外系的活动锥体系主导下进行的,但锥体外系也为锥体系提供了最适宜的行使功能的条件,只有在锥体外系使肢体保持稳定并赋予肌肉适宜张力和协调的情况下,锥体系才能执行精确的随意运动。 4.牵张反射是指肌肉受到牵拉后肌肉出现反射性收缩。牵张反射是脊髓反射,脊髓在失去高级神经中枢控制后,牵张反射增强。从大脑皮质到脊髓的任何上运动神经元发生损伤都可能出现痉挛,但痉挛的性质依损伤的部位不同而异,如皮质或内囊病变时,皮质对运动的下行抑制作用丧失,而脑干脊髓束对运动的下行指令可能异常活跃,牵张反射增强。若脊髓颈段受到横断性伤害时,通向该处的各条通路对运动的控制作用全部丧失,运动神经元对外周的敏感性增高,均可导致牵张反射增强,引起痉挛。 五、改良Ashworth分级法 改良Ashworth分级法是临床上评定痉挛的主要方法。手法检查是检查者根据受试者关节被动运动时所感受的阻力来进行分级评定。 六、生物力学评定方法 包括钟摆试验和等速装置评定方法。 七、治疗目的 缓解肌痉挛,提高或恢复患者的运动能力和日常生活活动能力 八、治疗方法 (1)解除诱因:一些痉挛与各种外界刺激有关,因此,在治疗前要尽量消除诱发肌痉挛的因素,如发热、结石、尿路感染、压疮、疼痛、便秘和加重肌痉挛的药物等。通常诱因解除后,肌痉挛会有明显减轻 (2)姿势和体位:某些姿势和体位可减轻肌痉挛。患者应从急性期开始采取抗痉挛的姿势体位,可使异常增高的肌张力得到抑制,如脑血管意外、颅脑外伤的急性期采取卧位抗痉挛模式体位,可减轻肌痉挛;脊髓损伤患者利用斜板床站立,也可减轻下肢肌痉挛。脑瘫患儿的正确抱姿等 (3)物理治疗 1)冷疗法:用冰敷或冰水浸泡痉挛肢体5~10秒,可使肌痉挛产生一过性放松 2)水疗:水压对肌肉持久的压迫与按摩有利于肌痉挛的缓解。室温保持在25℃,水温宜在30℃左右 3)温热疗法:各种传导热(如蜡、沙、泥等)、辐射热(红外线)及内生热(超短波)。 4)痉挛肌及其对抗肌的交替电刺激疗法:是将波宽和频率相同,但出现的时间有先后的两组方波,分别刺激痉挛肌及其拮抗肌,使两者交替收缩,利用交互抑制和高尔基腱器兴奋引起的抑制,以对抗痉挛。 (4)运动疗法:①主动运动痉挛肌的拮抗肌,产生交互性抑制作用,降低肌痉挛。如肱二头肌痉挛可训练肱三头肌的主动和抗阻收缩;②被动运动时也可结合某些反射机制来降低肌张力,如被动屈曲足趾可降低肌张力;③深而持久的肌肉按摩,或温和地被动牵张痉挛肌,可降低肌张力。 (5)抑制异常反射性模式:应用各种神经发育治疗技术对患侧肢体出现的不同程度的异常反射性模式进行抑制,可缓解痉挛。如对于脑卒中患者出现的痉挛,可通过Bobath技术Rood技术以及PN技术抑制痉挛模式,调整肌张力,以建立正确的姿势模式和功能活动模式。 (6)肌电生物反馈:肌电生物反馈可减少静止时肌痉挛及其相关反应,也可抑制被动牵伸时痉挛肌的不自主活动。利用肌电生物反馈再训练痉挛肌的拮抗肌,也能起到交替抑制的作用 (7)矫形器的应用:可利用上肢或下肢矫形器矫正痉挛。如用于内收肌痉挛的外展矫形器,用于屈肘肌痉挛的充气压力矫形器,用于足下垂内外翻的踝足矫形器等。其作用除了能防止肌痉挛的加重外,还能防止挛缩,应早期积极采用。 (8)药物治疗:常用药物如下 1)丹曲林(dantrolene):原理是梭内外肌肌肉细胞膜抑制。用法为25mg,每日两次,每周增加25~50mg,最大剂量~mg/d。不良反应有无力、头晕、胃肠道反应、肝脏损害 2)地西泮(diazepam):作用于脊髓脑干控制痉挛,有效阻断脊髓内和上位神经元以GABA为传导物质的突触。用法从2mg开始,每日两次,每周增加2mg,最大40~60mg/d。不良反应有镇静、疲乏、抑郁、共济失调、记忆力减退、药物依赖 3)巴氯芬(baclofen):β-4氯苯基y-氨酪酸,是突触前抑制的神经递质GABA的B型受体的激动剂。口服每次5~7.5mg,每日3~4次,逐渐增大剂量达最佳疗效或出现不良反应,最高日剂量不超过mg。可采用皮下置入巴氯芬泵的给药方式。不良反应有头昏、乏力、恶心和感觉异常。 4)其他药物:吗啡、哌替啶等可激动阿片受体,阻止伤害性刺激的传入,在镇痛的同时也可减轻肌痉挛。可乐定和替扎尼定(tizanidine)是a2肾上腺素能激动剂,能恢复髓内的各种去甲肾上腺素的抑制,对肌痉挛有效,但不如巴氯芬。 (9)肉毒毒素注射:在运动点注射A型肉毒毒素,可迅速地与神经肌接头的胆碱能突触前受体结合,阻滞神经突触兴奋传导的钙离子内流,使乙酰胆碱释放障碍,从而引起较持久的肌肉松弛作用。药物作用有效时间为12周左右,常用注射方法有:徒手定位法,肌电图引导定位法,电刺激引导定位法和超声下引导定位法。 (10)神经溶解技术(neurolysis):采用苯酚或酒精注射,以溶解破坏神经轴索,降低或阻止神经冲动传递,从而减轻肌痉挛。酒精的浓度为50%~%。作用持续3~6个月。 1)注射部位:神经干或肌肉运动点。 2)常用注射:①胫神经封闭:胫神经位于膝关节后腓肠肌两个头和胭绳肌内外侧腱的中间。封闭可减轻马蹄内翻足和踝阵挛,帮助步行;②闭孔神经封闭:闭孔神经位于内收长肌起点外侧。封闭可减轻股内收肌痉挛,利于穿裤洗浴和插管护理,改善剪刀步态,防止髖脱位和膝内侧压疮;③坐骨神经封闭:位于闭孔神经后方,坐骨结节外侧,臀大肌肌腹下缘。也可按需要封闭其分支。封闭可减轻胭绳肌肌痉挛,改善坐姿,防止挛缩和压疮,增加膝ROM,并在站立和行走转换时使足跟可以触地。 (11)手术治疗:严重的肌肉痉挛经较长期非手术治疗无效时,可选用手术治疗。常用手术方法包括选择性脊神经后根切断术(SPR)、肌腱延长术及神经切断术等。 欢迎加入康复交流群： 图书资料群： 免责声明：本文相关素材来源于网络，版权归原作者所有!好文章要和大家分享，如有侵权，请联系删除. 长按
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