本文原载于《中华外科杂志》年第12期

人工全膝关节置换术(totalkneearthroplasty，TKA)是目前治疗严重膝关节疾病最有效的方法[1,2]，也是治疗终末期膝关节骨性关节炎的首选手段[3]。随着手术技术的进步和人们对关节置换认识的加深，接受TKA患者的数量迅速增长，越来越多的骨性关节炎患者从TKA中受益，生活质量得到了改善。然而，随着手术例数逐年增加，术后的各种并发症也不断涌现，其中复发性关节血肿是一种TKA术后相对罕见的并发症，发生率为0.3%～1.6%[4,5,6,7]。复发性关节血肿的病例资料最早由Oishi等[4]在年报道，此后陆续有病例报告或小宗病例系列研究刊出，但数量有限。Kindsfater和Scott[8]报道了30例TKA术后出现复发性血肿的病例资料，这也是迄今为止关于这一并发症的最大宗报道。

引起TKA术后复发性血肿的病因多种多样，甚至部分病例出血原因不明，导致诊断和治疗较为困难。如果诊断不及时或处理不恰当，容易延误病情，引起关节僵硬、功能恶化，甚至出现深部感染[9,10]，不仅增加患者的经济负担，更会使患者承受极大的痛苦。因此，及时的诊断和恰当的治疗至关重要。

Saksena等[7]将TKA术后复发性关节血肿的病因分为全身原因和局部原因两类。其中全身原因指由全身系统性或遗传性问题导致凝血功能异常引起关节复发性出血；局部原因为膝关节内或关节附近的问题，在患者凝血功能正常的情况下，引起关节出血最常见的原因是肿胀滑膜的卡压[4,5,6,8]，其他原因还包括直接血管损伤、动静脉瘘、假性动脉瘤、半月板卡压、局部肿瘤等[6,11,12,13,14]。以上原因也会互相影响，共同引起出血。另外，仍有部分病例出血原因不明。

(一)全身原因

全身原因包括药物性、遗传性或系统性等问题所引起的凝血功能异常，以及各种合并症导致的血管脆性增加，这些原因可以单独引起关节复发性出血，也可以与局部原因互相影响，增加关节出血的风险。

1.抗凝药物的使用：

关节置换术后为预防血栓形成，常规进行抗凝治疗，可导致出血风险。Kindsfater和Scott[8]报道了30例复发性血肿患者的资料，有1/3的患者使用抗凝药物，停药后有一半患者的症状得到了改善。Takezawa等[15]报道了1例因高血压、冠心病而长期服用硫酸氢氯吡格雷的患者在TKA术后9年出现关节血肿，停药6个月内未再出现症状，而当患者因心绞痛加重再次服用硫酸氢氯吡格雷后，关节出血再次发生。

2.血友病：

血友病是一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病，其共同特征是活性凝血活酶生成障碍，导致凝血时间延长，严重病例的典型特点是复发性关节出血[16]。血友病患者TKA术后发生关节血肿的情况已有相关文献报道[17,18]。Silva和Luck[19]在年回顾总结了68例血友病患者(90例次TKA)的资料，术后最常见的并发症是感染，其次是关节出血，其中1例患者因继发于滑膜卡压的复发性出血进行翻修手术。

3.色素沉着绒毛结节性滑膜炎(pigmentedvillonodularsynovitis，PVNS)：

PVNS是一种相对罕见的滑膜增生性病变，临床表现多样，可以出现疼痛、肿胀、关节绞索和反复关节出血。表现形式分为结节性和弥漫性，后者尤其好发于膝关节，且术后容易复发[20]。Ballard等[21]报道了1例TKA术后9年出现复发性血肿的患者资料，关节镜下发现广泛的滑膜增厚，并有含铁血黄素的沉积，病理证实为PVNS，行开放性滑膜切除术后6个月未再出血。Chung和Park[22]报道了1例在TKA术后5年出现关节疼痛、血肿和假体松动的患者资料，翻修术中发现局部滑膜增生并伴色素沉着，证实为典型的PVNS。有关PVNS患者行TKA的随访报道较少，Hamlin等[23]对18例行TKA的PVNS患者进行了10年的随访，4例失败，其中1例病情复发，出现疼痛和复发性血肿，最终因病情加重接受截肢治疗。

4.其他合并症：

其他与复发性关节血肿有关的全身性因素包括高血压、糖尿病、吸烟史及动脉粥样硬化等，这些合并症会导致血管脆性增加，使肿胀增厚的滑膜更易出血[6]。

(二)局部原因

1.血管损伤：

血管损伤是引起TKA术后关节早期出血的最常见原因，包括直接血管损伤、动静脉瘘和假性动脉瘤等。

TKA术中血管的直接损伤十分罕见，发生率仅为0.03%～0.2%[24,25]，其中腘动脉、膝内动脉和膝外动脉均有被损伤的风险。损伤可发生在截骨、松解后关节囊、切除后交叉韧带或切除半月板时[26]，也可因未刮除干净的骨水泥直接损伤或在骨水泥聚合产热时被灼伤[27]。如果血管损伤未被及时发现，术后早期即会出现关节肿胀、血肿的症状。

术中血管损伤后也可形成动脉瘤、假性动脉瘤或动静脉瘘等，此时，血管的损伤一般较轻，术中不易发现。术后形成周围瘢痕包裹后可使出血停止，但关节活动时局部血肿压力会升高，破入关节腔而形成反复的血肿，其中以假性动脉瘤最常见[7]。Rukavina等[13]报道了1例TKA术后4周出现复发性关节血肿的患者资料，保守治疗和关节镜下脂肪垫电凝止血均未控制住出血，后通过股动脉造影发现膝外下动脉的一个分支有一个假性动脉瘤形成，予以栓塞后出血停止。Haddad等[28]报道了1例有胫骨截骨手术史的患者在TKA术后出现了复发性血肿，考虑可能由截骨手术中动脉受损，形成瘘并造成局部静脉高压引起。

2．滑膜卡压：

目前多数研究者认为，在患者凝血功能正常的情况下，肿胀的滑膜在假体之间的卡压是TKA术后迟发性复发性关节血肿的最常见原因[4,5,6,8]。

Oishi等[4]在进行关节探查时，发现患者反复发生疼痛的股骨外侧沟有一块血管增生的肿胀滑膜，膝关节屈曲时这块滑膜会因髌骨和股骨的撞击而被挤压，行滑膜切除术后该患者未再发生出血。Worland和Jessup[5]切开7例TKA术后出现复发性血肿患者的关节腔后，均发现了肿胀充血的滑膜(术后病理检查结果显示为伴有纤维化和含铁血黄素染色的慢性滑膜炎)，其中4例的滑膜组织或部分脂肪垫在髁间窝处受到明显撞击，经滑膜切除术后未再发生出血。Kindsfater和Scott[8]也报道了类似发现，在其手术治疗的21例TKA术后复发性关节血肿患者中，9例患者存在局部肿胀的滑膜或卡压在假体间的脂肪垫。

肿胀的滑膜造成关节反复出血的机制尚不清楚，可能是术后出血激活并聚集了炎性因子，导致滑膜肿大并出现滑膜炎，使血管脆性增加，这时假体的挤压将造成其再次出血，形成恶性循环。

3.机械性因素：

造成TKA术后关节反复出血的机械性因素包括假体对线不良、局部不稳定及反复的微小撞击等。这些因素可以直接损伤血管引起出血，而聚乙烯的加速磨损会刺激滑膜肥厚水肿，增厚的滑膜在对线不良的假体中受到卡压，发生出血症状[29]。

Cunningham和Mariani[30]为1例TKA术后6年出现血肿的患者行翻修手术时，发现其膝关节出血是由于股骨假体放置位置过于偏外，反复撞击引起钙化脆弱的膝外上动脉破裂导致。Huang等[31]为1例TKA术后12年出现关节血肿的患者行翻修术时发现其胫骨平台放置极度外旋，屈膝时活动垫片后方受到明显挤压，随时间推移，垫片发生磨损和断裂，尖锐的垫片断裂边缘导致腘血管的损伤。

4.其他局部因素：

对于尚未发现滑膜卡压或血管损伤的患者，明确出血原因比较困难。一些罕见的局部原因也会导致此并发症的发生。

Drexler等[12]报道了1例因创伤性关节炎而行TKA的患者，术后1年出现复发性血肿，X线和诊断性血管造影均未发现异常，切开膝关节探查时发现胫骨平台近端有一处位于前方干骺端而不与平台相邻的骨缺损，以骨水泥填充，术后仍大量出血，经局部病理证实为高分化上皮样血管肉瘤，为控制出血行膝上截肢术。

Kawata等[14]报道了1例因残余半月板的挤压导致复发性血肿的患者，关节镜下发现残留的后外侧半月板在股骨假体和衬垫之间撞击，周围肿胀增生的滑膜出现渗血现象，予以电凝止血并彻底切除残留半月板后症状随即消失。

病因不同，首次出现出血症状距TKA的时间也不同，平均约为术后2年(1个月至18年)[5,6,8,32]。典型的临床表现为突发的关节肿胀，并伴有严重疼痛和明显的功能受限，往往无明确的外伤史；有时会出现疼痛区域发热，甚至有搏动感；膝关节穿刺细菌培养为阴性。上述症状可以随休息、制动等保守治疗而得到缓解。缓解期膝关节可以完全没有疼痛且功能良好，但间隔一定时间之后，无明显诱因症状即会复发。血肿发作的频率也有较大差异[14]，频繁发作者生活质量受到严重影响。

Oishi等[4]报道了1例TKA术后6个月在负重下中度屈膝时出现关节血肿的患者资料，其后1年中复发3次，穿刺后症状可缓解。在Rukavina等[13]的个案报道中，TKA术后患者从坐姿变为立姿的过程中，出现突发的关节肿胀和疼痛，行保守治疗后好转，但10d后血肿再次发生。

通常具备上述典型症状的患者即可明确诊断，辅助检查可以帮助寻找病因并与其他导致膝关节疼痛肿胀的疾病相鉴别，一些辅助检查还可以在一定程度上缓解症状，甚至起到治疗作用。

(一)血液学检查

血液学检查包括血液炎症指标检查和凝血功能检查。TKA术后出现关节疼痛肿胀时首先要排除感染，血液炎症指标的升高对此有提示作用。凝血功能检查包括血小板计数、出血时间、血浆凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间等，但部分伴有凝血功能障碍的患者的凝血功能检查指标也可能在正常范围内，对于高度怀疑存在凝血功能障碍的患者，应进一步行凝血因子活性或血小板功能的测定。

(二)关节腔穿刺

关节腔穿刺对于诊断复发性关节血肿具有重要作用[5]。通过关节腔穿刺，不仅可以明确关节肿胀的原因，排除关节感染，也可以缓解肿胀和僵硬，改善患者的局部症状。因此，在关于复发性血肿的报道中，研究者们均在诊断时对患者进行关节腔穿刺。Rukavina等[13]甚至将关节腔穿刺放到了诊疗步骤的第一步。

(三)超声检查

由于超声检查价格低、灵敏度高、简单易行，因此常被用于诊断疼痛肿胀的膝关节内是否存在血管问题。膝关节局部的彩色超声检查有助于鉴别诊断动脉瘤、动静脉瘘和假性动脉瘤等疾病。在彩色超声图像中，假性动脉瘤湍流的瘤腔内可以出现特征性的"阴阳征"[7]。

(四)影像学检查

X线检查作为观察假体情况的常用手段，不仅可以判断假体的力线和位置，也可以明确假体是否松动，有助于寻找病因和选择治疗方式。MRI检查可以发现关节腔积液和滑膜增厚，增强后还能观察滑膜是否被强化，有助于临床诊断复发性关节血肿。Bagla等[32]对5例复发性血肿患者进行了MRI和增强MRI检查，观察到滑膜肿胀和滑膜富血管化的影像。Weidner等[33]通过增强MRI检查在13例复发性血肿患者中均观察到被强化的增厚滑膜。因此，MRI检查可以帮助临床医师判断是否存在滑膜肿胀并对其进行定位。

(五)动脉造影

下肢动脉造影既是一项重要的诊断方法，也是一种有效的治疗手段。其不仅能鉴定血管损伤、动脉瘤和动静脉瘘等血管性疾病，而且可以发现局部富血管化的肿胀滑膜。Bagla等[32]发现动脉造影下复发性关节血肿患者肿胀充血的滑膜出现"肿瘤充盈"样的富血管化表现，且与MRI检查中发现的滑膜增厚位置相同。动脉造影还可以同时进行选择性的血管栓塞，达到治疗目的。

复发性关节血肿的治疗方案取决于病因，可以分为保守治疗、手术治疗、介入治疗等。有时病因检查操作也可成为治疗手段，如关节穿刺、动脉造影。但在出血原因不明，单一的治疗方法不能控制症状时需要尝试多种方案反复治疗。

(一)保守治疗

当患者出现症状时，首选保守治疗，包括休息、局部冰敷、抬高患肢、关节腔穿刺及石膏或支具制动等，症状缓解后恢复正常活动。如果病情允许，停用一切抗凝药物。Kindsfater和Scott[8]报道了30例复发性血肿病例资料，9例通过保守治疗症状得到缓解。Ohdera等[6]报道了10例类似病例，3例在穿刺和支具制动后出血得到控制。然而，还有相当多病例保守治疗无效，需要进行手术或介入治疗。

(二)手术治疗

1.开放性手术：

传统观点认为，当复发性关节血肿保守治疗无效时应及时开放关节探查，行止血或滑膜切除术[4,5,8]。Oishi等[4]为发生了3次出血的患者行开放性关节腔探查，切除血管增生的肿胀滑膜后患者未再出血，建议当TKA术后发生复发性血肿并影响功能时应及时切开关节腔探查。Worland和Jessup[5]对7例患者行开放性滑膜切除术，出血均得到控制并未再复发。Kindsfater和Scott[8]报道了15例经开放性滑膜切除的患者资料，14例症状得到缓解。由此可见，开放性手术可在直视下探查并完成止血或滑膜切除操作，疗效较好。

2.关节镜手术：

尽管开放性手术的疗效可靠，但会增加患者的痛苦、医疗费用及感染的风险，同时也需要更长的时间进行康复。有学者建议行关节镜治疗，其具有创伤小、出血少、术后康复快的优点。Kindsfater和Scott[8]报道了4例关节镜下滑膜切除的病例资料，其中2例症状得到缓解；Ohdera等[6]报道了类似的结果，使用关节镜为6例患者行滑膜切除术，其中5例治疗成功。

关节镜手术的劣势在于，假体的存在不利于术野的显露，使得关节镜手术治疗的成功率和效果难以保证。在Ohdera等[6]的报道中，6例关节镜治疗的患者有5例成功，其中4例复发，后通过保守治疗症状改善。Kapetanos等[34]报道了1例TKA术后复发性出血的患者资料，行关节镜手术将肿胀的滑膜电凝切除后未见明显出血，术后1个月患者出现症状，后通过放射性滑膜切除出血得到控制。

(三)介入治疗

介入治疗最初被作为治疗滑膜切除术后复发性出血的补充手段[13]，但之后学者们发现，介入治疗在治疗出血性疾病方面有其独特的优势。介入治疗不仅可以准确地判断出血的部位，能发现假性动脉瘤和动静脉瘘等血管畸形，显示局部富血管化的肿胀滑膜，而且还能对上述病变部位进行血管栓塞以达到止血的目的。此外，相较于关节镜或关节切开手术，介入治疗创伤小、麻醉和感染的风险低、术后康复快[23]。

鉴于上述优势，目前介入治疗可作为保守治疗无效的复发性血肿患者的首选治疗方案。Bagla等[32]报道了5例TKA术后复发性出血患者资料，在动脉造影时均发现了"肿瘤充盈"样富血管化的肿胀滑膜，进行微球颗粒栓塞后出血得到控制，平均26个月的随访期内无一例复发。Weidner等[33]对13例TKA术后复发性关节血肿患者做了非选择性的动脉造影，均发现膝部血管增生，局部滑膜"肿瘤刷"样富血管化征，经动脉栓塞后12例症状得到控制，1例栓塞后出血复发，接受了第2次栓塞后达到临床痊愈，症状明显缓解的平均时间为2.4周。

然而，Guevara等[35]对10例膝关节术后出现血肿的患者进行了介入治疗，虽然介入操作都很成功，但4例出现复发性血肿需要再次栓塞，其中3例存在内科合并症，并正在接受抗凝治疗。尽管介入治疗安全、微创，但技术成功不等同于临床成功，出血的再发及需要再次栓塞的风险同样值得重视，尤其是对于存在严重合并症的患者。

一过性皮肤缺血是介入治疗的特有并发症。在Bagla等[32]的报道中，5例患者有2例出现了一过性皮肤缺血，表现为局部皮肤脱屑，颜色异常，但在3周内完全恢复。在Weidner等[33]的报道中，13例栓塞的患者中有2例出现缺血表现，3周后痊愈。因此，对于一过性皮肤缺血无需任何处理即可自行恢复，但从目前文献报道的经验看，使用μm的微粒进行栓塞更不易出现皮肤缺血的问题，可能与大微粒更难进入远端的皮肤血管分支有关。

(四)其他治疗

Kapetanos等[34]向接受关节镜下滑膜切除术后症状复发的患者的关节腔注射90Y放射性核素，旨在减轻滑膜炎症和止血，术后1个月患者逐渐恢复活动，术后18个月随访症状未再发作。因此，Kapetanos等[34]认为放射性滑膜切除不需患者住院，与开放手术疗效相似，费用低，且关节腔可重复注射，作为更安全、直接、经济的治疗方法可以替代切开或关节镜手术。这是第1例使用放射性滑膜切除成功治愈TKA术后复发性血肿的报道，但此后未再有类似的报道。

(五)治疗总结

综上所述，对于TKA术后的复发性关节血肿，各种治疗方法各有优缺点。保守治疗应是所有治疗的第一步，其中关节腔穿刺既能缓解疼痛和肿胀，也可以明确诊断；如果保守治疗无效，首选下肢动脉造影，若能明确出血来源可及时进行栓塞；如果栓塞不成功，关节镜是第三步，可在直视下寻找出血来源并进行局部止血，其创伤小、出血少、恢复快，但术后发生复发性出血的风险大；若上述操作均不能控制出血，应行关节腔切开探查并切除滑膜，其预后可靠，但感染的风险高，术后康复所需时间长。如果上述治疗后出血仍复发，需重复上述诊疗手段，直至找到出血原因并止血成功。

TKA术后复发性关节血肿是一种罕见的并发症，其发病原因多样，若处理不及时，会对患者的预后造成严重的影响。骨科医师应重视这一并发症，当患者在TKA术后出现类似症状时，可以联合血液科、放射科以及介入血管科医师，及时进行恰当、有效的诊断和治疗。同时还需要积累更多的病例资料和诊疗经验，以进一步研究和完善这一罕见并发症的诊疗手段。

参考文献（略）

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