膝关节疼痛是一种常见、多发的症状,也常发生于各种项目的运动员。大多数患者不一定有膝关节内的结构病变,即便有很小的结构改变,也没有必要用关节内手术进行治疗。

膝关节是主要的活动关节,承受来自各个方面的力：重力和反应力,通过骨骼肌的张力以维持其关节力的平衡。膝关节周围肌常需要协同活动来增加关节的稳定、绷紧关节和调节关节面的应力分布。一旦这种功能长期失调,才会引起关节的内部病变;而早期的膝关节骨骼肌功能失调表现为膝关节疼痛。膝关节周围肌疼痛触发点所引起的膝关节疼痛主要来源于受累肌本身的牵涉痛和肌肉痉挛的附着点张力性疼痛。

在临床工作中,对这种疼痛的诊断性治疗常可免去患者做不必要的膝关节镜检查。特别是没有膝关节肿胀的情况下更需要注意。此时,医师必须考虑到是否有膝周围肌病变的牵涉痛或者肌力不平衡所致关节应力分布不均所致的疼痛。最多见的两种情况是肌触发点触发疼痛及牵涉痛和内部结构损伤的关节痛,前者需要做触发点治疗,后者需要在关节镜下行关节内清洗清理及在运动机能学肌电图指导下行肌力反馈治疗,最大限度恢复膝关节周围肌的力学平衡和运动范围。现对由膝关节周围肌疼痛触发点引起的膝关节疼痛的诊断、治疗及其疗效进行分析如下。

一、资料与方法

1、一般资料:例膝关节周围疼痛患者,男74例,女46例,年龄18~81岁。膝周疼痛部位分类(有些病例是两处以上的疼痛):髌前疼痛32例,外侧膝眼和其后侧疼痛及外侧胫骨平台处疼痛22例,内侧膝眼和其后侧疼痛41例,外侧副韧带疼痛16例,内侧副韧带疼痛35例,合并腘窝疼痛42例,所有上述82%患者未见明显关节肿胀,其中22例有轻度关节肿胀,MRI显示有少量关节积液,X线片无明显的骨性改变;这些患者的年龄较大(58~81岁),30%患者做过关节镜检查,并无半月板损伤和仅有关节内充血。患者的病史较长,87%患者经多方治疗无效,主诉膝关节不同部位疼痛、酸胀感、无力、运动时加重,上下楼梯时明显;13%患者经其他治疗有效,但不能完全消除疼痛;除严重者外,常在休息静止时缓解;重者夜间常因疼痛而失眠,长期服用止痛药和安眠药引起药物副作用。

检查发现:膝关节周围肌中有一肌和多肌的压触痛,而且痛点处常可触及条索状的结节和肌肉痉挛条索,远处与受累肌特定范围的牵涉痛,多以股部肌肉多见;较重者膝关节运动受限或运动范围变小。

各肌疼痛触发点及牵涉痛特征:股四头肌疼痛触发点位置(图1),股内收肌群、股薄肌和缝匠肌疼痛触发点位置(图2),腘绳肌群、腘肌和跖肌、腓侧副韧带疼痛触发点位置(图3),小腿三头肌、阔筋膜张肌疼痛触发点位置(图4)。

2·评分方法:根据患者疼痛程度、并发症状和体征制定,根据视觉模拟疼痛评分(VAS)和症状评定标准进行组合的拟定评分,对本组患者的疼痛进行治疗前和治疗后的评分,该拟定评分共8分。

1分:无痛;2分:仅有膝关节轻微不适和肌肉压触痛;3分:膝关节不适,单处膝周围肌局部疼痛,可摸到条索状结节和压触痛,牵张后疼痛可消失;4分:单部位间隙性膝关节疼痛,一块膝周围肌多点压触痛和条索状结节,牵张有时可缓解;5分:单部位持续性膝关节疼痛和多处膝周围肌间隙性局部疼痛,持续性单一点明显局部疼痛,多处条索状结节和压触痛,牵张无效;6分:多处持续性膝关节疼痛和多处持续性膝周围肌局部疼痛,多处条索状结节和较重压触痛,膝关节无力,牵张或过屈时疼痛加重,行走跛行,有轻度夜间痛,睡后易醒;7分:多处持续性膝关节痛和持续性多膝周围肌疼痛,多处条索状结节和较敏感的压触痛,上下楼梯时膝关节疼痛加重,膝关节怕冷、无力、运动受限,夜间痛,无法入睡,睡后易醒,常感疲倦,精神焦虑;8分:严重的多处膝关节持续性疼痛和严重的持续性多膝周围肌疼痛,较敏感的条索状结节压触痛,受累侧膝关节轻度肿胀、怕冷、无力,运动受限,运动时疼痛剧烈,无法行走,严重夜间痛和失眠。

3·治疗方法:2分者仅做受累肌方向牵张,辅以补充多种维生素和改善血液循环的药物。3分以上者以针刺疗法和受累肌方向牵张为主的方法,并辅以补充多种维生素和改善血液循环的药物进行治疗。

受累肌牵张法:教患者自我牵张锻炼方法。根据受累肌的功能解剖方向设计牵张锻炼法,有利于患者在家中锻炼,每天做3次,每次1~2min,有时可以多做;也可以由治疗师对受累肌进行牵张。在热水中牵张效果更佳。

股四头肌群牵张法:(1)患者单腿直立,挺腰,受累侧手握住受累侧踝部,将患腿最大屈膝和伸髋,向后反向牵拉;(2)股外侧肌牵张法:①患者单腿直立,挺腰,受累侧手握住受累侧踝部,将患腿极度屈膝和屈髋,向后反向牵拉;②患者坐位,受累侧手握住受累侧踝上,极度屈膝屈髋,对侧手持膝前,将患腿向对侧牵拉。

股内收肌群和股薄肌牵张法:(1)患者仰卧,屈膝轻屈髋,两手扶住同侧膝内侧,用力将大腿尽力外展;(2)患者首先站立,一侧腿屈膝屈髋蹲下,另一侧(受累侧)腿向外侧一字分开向下压,两手扶住同侧大腿;(3)患者斜靠,屈膝轻屈髋,两手扶住同侧膝内侧,用力将大腿尽力外展。

腘绳肌群、腘肌和跖肌牵张法:(1)直腿,向前屈腰,反复向下用指尖够摸足尖;(2)单腿直腿站立,并将另一腿放于60~80cm高的平台上,腰向前屈,并用对侧手反复够摸对侧足尖。

阔筋膜张肌和缝匠肌牵张法:(1)患者坐位,受累侧手握住受累侧踝上,极度屈膝和尽力外旋股部,对侧手持膝外侧轻度屈髋,将患腿向下压;(2)也可以侧卧,受累侧手握住受累侧踝上,极度屈膝和尽力外旋股部。

小腿三头肌牵张法:(1)患者站立,双手扶墙,保持伸膝伸髋和足跟触地的姿势,将下肢向后滑出,整个身体向前倾斜50°~60°;(2)比目鱼肌:单腿向前稍下蹲,受累侧腿放后极度下蹲,保持足跟触地的姿势,尽力使受累侧足背屈。

4·随访:治疗后3~6个月对患者随访,并记录治疗前后的评分。统计本组治疗前后评分的平均值和标准差,结果用t检验观察前后评分间差异的显著性,并按自拟评分计算有效率和总有效率。

二、结果

例患者治疗前评分均为3分以上。几乎都需要2次以上的针刺治疗,1次7例、2次51例、3次40例、4次13例、5次9例,平均治疗次数(2.7±1.0)次,每次治疗的间隔时间7-14d。每次治疗后患者有2-3d的局部疼痛,个别患者第一次治疗局部疼痛特别明显,局部疼痛常持续5-6d。有些患者的牵涉痛常在治疗后的当时消失,许多患者的睡眠也在治疗后的当天改善。治疗前、后评分及评分例数见表1。平均评分治疗前为(4.9±1.5),治疗后为(1.3±0.5),治疗后的评分较治疗前显著降低,两者之间比较差异有统计学意义(t=27.8,P0.01)。其疗效显示%的总有效率:73%达到无痛、24%达局部微痛、3%有间隙性局部疼痛,但都不需要进一步加强治疗,仅需要做自我牵张锻炼。

三、讨论

下肢多块肌肉的触发点疼痛均能引起膝关节周围的疼痛,这种疼痛是一种中枢神经整合后的牵涉痛,常没有关节本身的结构性改变。只需要康复和疼痛触发点的治疗,均能缓解疼痛;这些治疗包括了湿针治疗触发点、冷冻牵张痉挛肌肉等治疗方法。但在临床工作中常与关节内病变相混淆,如半月板损伤等;有时,两种病症同时并存,增加了诊断和治疗的复杂性。因此,明确诊断和治疗的准确性是降低治疗成本和缩短治疗时间的根本。即使有不严重的膝关节本身病变,在共生疼痛触发点时,治疗后也可以缓解症状和减轻疼痛。有时,膝关节手术后不能缓解疼痛,常与疼痛触发点遗留有关。本组利用这些方法对此类患者进行治疗,取得了良好的效果,总有效率%。

骨骼肌疼痛触发点的存在,已被证实是一种肌肉运动终板处的病变。其病理生理变化和组织结构的改变显示骨骼肌运动终板处结构性改变,肌内张力带形成使受累肌处于长期部分痉挛状态,肌内伤害性感受器可感受到局部生物应力和化学成分的改变而表现为周围疼痛的感受。进一步的长期病变,可以引起周围能量危机而加重疼痛和交感现象。对牵涉疼痛认识方面,不同于传统神经支配性疼痛,与神经干支配的范围无关,是一种中枢神经在网状结构和脊髓内相互联系的整合结果,例如:比目鱼肌的触发点疼痛可以牵涉到同侧腰骶部的疼痛,甚至同侧颞颌关节的疼痛。一旦原发病灶的疼痛被控制,远处牵涉痛也消失;如果仅治疗远处牵涉痛,那么止痛仅是临时的局部镇痛。因此,对治疗医师而言,准确的诊断和治疗位置是治疗的关键。至于为什么会引起这种病变,目前的病因学并不完全清楚,所了解的是其发病与创伤、长期不合理工作姿势和肌肉用力及疲劳、反复感冒等有关。

目前,骨骼肌疼痛触发点的诊断依据仅靠医师的主观指标,决定于医师的经验;客观指标费用较高,不适宜国情。检验诊断的准确标准是针刺时引起受累肌局部的多发抽搐。笔者的经验是抽搐引出越多,患者治疗后的疼痛缓解越多。受累肌的牵张是不可忽视的肌疼痛触发点的治疗手段,也是防止复发的关键。初期牵张锻炼可以在治疗师指导下进行,当患者熟悉应该牵张哪些肌肉之后,可指导患者做自我牵张锻炼;同时,让患者避免不良生活和工作姿势。当此类患者的疼痛得到良好的缓解后,应检查患者膝关节周围肌在不同任务下协调工作的状况,如有不协调情况,应在运动机能学肌电图监控下反馈训练受抑制肌的功能,在等速条件下进行膝关节周围肌的锻炼。这些后续治疗方法可避免膝关节周围肌疼痛触发点的复发,它们使膝关节内部应力均匀分布得到恢复,避免膝关节内部因应力不均造成进一步的结构性损伤。

文献引自:黄强民.牵涉膝关节周围疼痛的下肢肌疼痛触发点诊断和治疗的要点分析[J/CD].中华临床医师杂志:电子版,,

3(4):-.

黄强民：主任医师、教授、留欧医学博士、博士生导师，中国针灸推拿协会副秘书长，医院中医学术委员会主任委员，上海体育学院运动科学学院教授，医院疼痛科特聘兼职专家，年国家自然科学基金面上项目获得者，毕业于瑞典皇家医学科学研究院（瑞典皇家医学院是瑞典最负盛名的医学院，负责评定诺贝尔生理学和医学奖），骨科从医近40年，发表国内外重要期刊论文70余篇，涵盖SCI和CSCI等期刊，主编：《肌筋膜疼痛触发点的诊断与治疗》，《运动损伤与康复》，《图解肌筋膜疼痛触发点推拿手法》，《肌肉和关节自我牵张技术》等书。集临床骨科、骨科康复和疼痛治疗的临床综合知识和技术以及神经运动控制研究于一身。擅长治疗各种骨科的疑难杂症，在骨科方面擅长各种脊柱手术、各种关节和关节镜手术、各种骨科创伤修复和骨折内固定手术等。

第八届上海肌筋膜疼痛触发点高级研修班信息：

举办时间：年9月19-23日

举办地点：上海体育学院科研楼（上海市杨浦区恒仁路医院内）

学习费用：1、每人元（含上课讲义1本、《肌筋膜疼痛触发点的诊断与治疗》1本、《肌肉疼痛自我牵张治疗技术》1本、《全身肌筋膜疼痛触发点解剖位置挂图》2套、全部授课光盘、合影等）；2、在校研究生凭学生证享受学费优惠价元（不包含全身触发点挂图）；3、食宿可协助安排，费用自理，住宿费：元/人/天（两人住），元/间/天（单人住）；4、可开具会议机打发票。

报名方式：-,17873543，liulinst