损伤控制技术与早期全面手术在不稳定骨盆_膝关节损伤影响

文章来源：

骨科临床与研究杂志年第1卷第1期

文章作者：

李宇能孙旭吴新宝

作者单位：

医院创伤骨科

目的：比较损伤控制技术(DCO)与早期全面手术(ETC)治疗不稳定骨盆骨折的疗效。

方法：前瞻性研究年5月至年5月于医院创伤骨科接受手术治疗的不稳定骨盆骨折患者39例。根据治疗方案分为DCO组和ETC组。其中DCO组21例，按照DCO理论接受治疗，即以抢救生命为首要目的，对骨盆骨折分阶段进行治疗；ETC组患者18例，患者生命体征平稳后24～48h内行骨盆骨折一期切开复位内固定术。比较两组患者住院和后期恢复情况。术后通过门诊复查的方式对患者进行随访，采用Majeed骨盆骨折功能评分和欧洲五维健康量表(EQ-5D)评估患者的手术疗效和生活质量。

结果：DCO组4例死亡，17例存活。ETC组3例死亡，15例存活。DCO组和ETC组患者手术时间分别为(.1±32.7)min和(.1±22.2)min，住院日分别为(11.9±2.9)d和(8.5±1.6)d，术中输血量分别为(.5±71.5)ml和(.9±56.4)ml，DCO组均明显高于ETC组(P0.05)，但两组并发症发生率无明显差异(P0.05)。所有患者均完成1年以上随访。DCO组和ETC组随访时间分别为(16.2±3.2)个月和(15.1±2.4)个月，末次随访Majeed评分分别为(72.8±8.1)分和(74.1±9.2)分，EQ-5D评分分别为(0.72±0.12)分和(0.74±0.19)分。两组间评分差异均无统计学意义(P0.05)。

结论：DCO与ETC治疗不稳定骨盆骨折均可取得良好的临床疗效。

骨盆；临床方案；治疗结果；骨科损伤控制

骨盆骨折常继发于高能量损伤，约占全身骨折的2%～8%。多发伤和交通伤中合并骨盆骨折者约为20%～84.5%[1,2]。骨盆骨折致死率的报道各不相同，合并严重多发损伤时患者死亡率可高达15%[1]。由于骨盆周围血管分布广泛，患者伤后常常发生不同程度的出血，一旦合并局部软组织和多系统损伤将危及生命。因此骨盆骨折是骨科当中为数不多真正威胁生命的急症。近年来为提高患者生存率和手术疗效，国外学者开始将“损伤控制骨科”(damagecontrolorthopaedics，DCO)理论和早期全面手术(earlytotalcare,ETC)应用于骨盆骨折的治疗[1,2]，但何种方案更为合理目前仍然存在争议。为探讨DCO与ETC治疗不稳定骨盆骨折的疗效，本文作者将年5月至年5月医院创伤骨科收治的39例不稳定骨盆骨折患者分为两组，分别进行DCO与ETC治疗，并将结果进行比较。现报道如下。

资料与方法

一、一般临床资料

本研究纳入39例不稳定骨盆骨折患者，根据治疗方案分为DCO组和ETC组。

DCO组患者21例，按照DCO理论[1,2]接受治疗。其中男13例，女8例。年龄(46.5±15.0)岁。致伤原因：交通伤14例，高处坠落伤6例，重物砸伤1例。合并脊柱或四肢骨折19例，胸部损伤5例，腹部损伤8例，尿道损伤2例，直肠损伤2例，颅脑外伤2例。Tile分型：B型11例，C型10例。

ETC组患者18例，按照ETC原理行一期切开复位内固定术。其中男11例，女7例。年龄(45.1±13.1)岁。致伤原因：交通伤11例，高处坠落伤7例。合并脊柱或四肢骨折8例，胸部损伤4例，腹部损伤5例，尿道损伤1例，直肠损伤2例，颅脑外伤2例。Tile分型：B型8例，C型10例。

二、治疗方法

1.损伤控制(DCO)组

按照DCO原理采取分期治疗：(1)建立多条静脉通道，快速输血、输液，维持生命体征。怀疑有重要脏器合并伤时，尽早请相关科室会诊，协助救治。积极控制出血后，若血流动力学仍不稳定，则应行血管造影、血管栓塞或剖腹探查。盆腔出血难以控制时则需及时进行骨盆填塞，压迫止血。患者生命体征稳定后，复位骨盆骨折并以外固定架临时固定。(2)转入ICU治疗。重点纠正患者的低体温、酸中毒和凝血功能紊乱，同时辅助呼吸，维持生命体征和血流动力学稳定。(3)进行二次手术。患者病情稳定后，根据骨盆骨折类型及稳定程度决定治疗方案。如耻骨联合分离或耻骨支骨折，采用钢板或外固定支架固定；后环骨折可采用骶髂螺钉、钢板或腰骨盆固定系统等。

2.早期手术(ETC)组

所有患者生命体征平稳后，均于24～48h内完成手术。前环骨折采用重建钢板固定；后环损伤采用重建钢板或经皮骶髂螺钉固定。术后转入ICU监护治疗。为防止骨盆周围皮肤的潜行剥脱(Morel-Lavallee损伤)导致继发感染，对部分以钢板固定的后环损伤患者，手术切口以负压封闭持续引流(vacuumsealingdrainage,VSD)，未予一期关闭。

三、疗效评估方法

术后由2名未参加手术的医师对患者进行随访并统计相关指标数据。采用Majeed骨盆骨折功能评分评估患者手术疗效，采用欧洲五维健康量表(EuroQol5dimension，EQ-5D)评价患者生活质量，按照Matta临床评分标准评价手术优良率。

四、统计学处理方法

采用SPSS16.0软件对数据进行统计学处理。定量资料符合正态分布且方差齐时采用t检验，不符合正态分布时采用秩和检验。定性资料采用2检验。P0.05为差异有统计学意义。

结果

术前两组患者一般资料(年龄、性别和受伤原因等)差异不显著，具有可比性(P0.05)。由于多数患者病情危重，我们在综合考虑患者生命体征、病情危重程度及骨折类型后实施不同的治疗方案，未对患者进行随机分组，因此两组患者创伤严重程度评分(injuryseverityscore，ISS)有所不同：DCO组为(37.12±8.14)分，ETC组为(31.28±5.25)分，DCO组病情严重程度高于ETC组。

如表1所示，DCO组和ETC组手术时间分别为(.1±32.7)min和(.1±22.2)min，住院日分别为(11.9±2.9)d和(8.5±1.6)d，术中输血量分别为(.5.2±71.5)ml和(.9±56.4)ml，DCO组均明显高于ETC组(P0.05)。

DCO组4例(19.0%)死亡。其中1例死于失血性休克；2例术后死于多器官功能衰竭；1例骨盆填塞后发生感染，多次清创无效后死亡。7例患者以外固定架作为最终治疗方案，未行二次手术。8例患者因骨折移位明显，一期外固定架固定后骨盆稳定性差，一般情况稳定后择期行切开复位内固定术。2例患者发生外固定架针道或手术切口浅表感染，给予清创换药后好转。其余发生并发症的患者均接受对症处理，恢复良好。

ETC组3例(16.7%)死亡。1例死于弥散性血管内凝血(DIC)；2例术后死于多器官功能衰竭。5例因更换VSD或关闭手术切口行二次手术。1例患者切口发生浅表感染，清创换药后好转。其余发生并发症的患者均接受对症处理。

▼表1两组患者手术及术后相关情况比较

比较项目DCO组(n=21)ETC组(n=18)P值手术时间(min)a．1±32．7．1±22．2P0．术中出血量(ml)b．5±71．5．9±56．4P0．住院天数(d)11．9±2．98．5±1．6P0．05并发症(例)P0．05急性呼吸窘迫综合征(例)23P0．05肺炎(例)21P0．05急性肺损伤(例)12P0．05切口感染(例)21P0．05多器官功能衰竭(例)22P0．05DVT(例)20-DIC(例)11P0．05死亡(例)43P0．05a：DCO组患者两次手术时间之和；b：DCO组患者两次手术出血量之和如表2示，末次随访时两组患者Majeed评分和EQ-5D指数均无明显差异，说明两种治疗方案的疗效和对患者生活质量的影响相似。Matta临床评分标准：DCO组优良率76.5%(13/17)，ETC组优良率80%(12/15)，两组差异无统计学意义。

▼表2两组患者术前及术后1年Majeed评分和EQ-5D指数比较

时间Majeed评分EQ?5D指数DCO组(n=17)ETC组(n=15)DCO组(n=17)ETC组(n=15)术前93．1±5．3①93．7±6．10．95±0．04①0．96±0．04术后1年72．8±8．1①②74．1±9．2②0．72±0．12①②0．74±0．19②

①与ETC组相比P0.05；②与术前相比P0.05

讨论

一、损伤控制理论

20世纪80年代Stone等针对严重创伤患者率先提出损伤控制外科(damagecontrolsurgery，DCS)概念[1]，其基本理论是根据患者耐受程度，采取分阶段治疗方案，即对生命体征不稳但需急诊手术的患者，采用较小的手术处理，随后转入ICU进行复苏，患者生命体征平稳后，根据病情决定下一步治疗方案。不稳定骨盆骨折由于创伤大、合并伤多，多数患者入院后病情复杂，常出现低体温、凝血功能障碍和酸中毒等“致命三联症”，需多科室协同救治，因此是骨科损伤控制(damagecontrolorthopaedics,DCO)的主要应用领域[3,4]。

二、DCO的临床应用

年Giannoudis等[5]提出了DCO实施的具体步骤：(1)控制出血，彻底清创，早期临时固定；(2)转送ICU，维持生命；(3)患者病情稳定后，完成最终手术。按照DCO原理和步骤，患者入院后各科室联合进行积极救治，为减少创伤和手术时间，降低炎症反应，多数患者接受外固定架固定，稳定骨盆环结构。转入ICU待生命体征平稳、病情改善后，根据骨折情况进行下一步手术或治疗[6]。出血是骨盆骨折最常见最严重的并发症，也是导致死亡的重要原因。骨盆骨折出血的主要来源包括动脉、静脉和骨折端。对于动脉出血，可尽早行血管造影和血管栓塞。目前经导管髂内动脉栓塞临床应用最为广泛，尤其适用于短期内大量出血、外固定架固定后出血难以控制及出血原因不明的患者[1]。静脉和骨折端出血约占出血原因的90%，对这类患者主要通过恢复骨盆稳定性和缩小骨盆容积控制出血。常用的固定方法为骨盆带、骨盆C钳和外固定架。其中外固定架因损伤小、使用简便且固定效果满意，临床应用最为广泛。目前多数研究表明，利用DCO理论治疗不稳定骨盆骨折能够迅速有效地完成救治，降低患者死亡率，减少医源性损伤[1,3,4,7]。但DCO也存在缺点，如患者疼痛缓解程度较低，治疗时间过长，可能错过最终的手术时机[8,9]。基于DCO的缺陷，近年来部分学者开始尝试早期全面治疗不稳定骨盆骨折[10]。

三、ETC的优势和缺陷

早期全面治疗(ETC)是指在患者受伤早期(24～48h)即完成骨折的最终手术。Enninghorst等[11]和Vallier等[12]认为ETC能够有效减少患者在ICU和普通病房的住院日，且有助于早期活动。然而，部分学者认为ETC并不适合所有类型骨折，术后患者除可能出现全身炎症反应综合征(SIRS)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等常见并发症外，还可能引起其它症状如休克、严重头痛和胸部损伤等。年，Han等[8]对DCO和ETC进行了细致的对比研究后发现，两种治疗方案的总体并发症发生率差异无统计学意义,ETC虽然对TileC型骨折疗效较差，但避免了二次手术，有助于患者术后早期恢复。与以往研究类似，本研究发现两组患者总体并发症发生率和死亡率差异无统计学意义，但ETC能够有效减少患者术中出血量、手术时间和平均住院日。末次随访时，两组患者手术疗效和生活质量差异亦无统计学意义。值得注意的是，与国外研究结果类似，本文作者也发现ETC术后患者肺部并发症发生率高于DCO(33.3%vs.23.8%)，这主要与“二次打击”有关[10,13]。所谓“二次打击”，是指患者受外伤后24～48h内手术对患者造成的损伤。目前已经证实这种损伤能够引起患者一系列的亚临床反应，产生一系列的炎症因子(如IL-6，IL-8和IL-10等)作用于肺部，最终导致患者术后发生肺功能障碍[13]。因此，本文作者认为虽然ETC术后患者肺部损伤机制还有待进一步研究，但医生应警惕患者可能出现的肺部并发症风险，及时诊断，尽早治疗，以便提高患者的生存率和手术疗效。虽然ETC治疗不稳定骨盆骨折有一定优势，但也存在缺陷，如加重医源性损伤、更高的感染风险以及创伤后解剖结构变化可能引起术中意外大出血等。因此，在开展ETC时，应由高年资或经验丰富的医生完成手术，同时联合多科室对患者进行治疗。医院不具备相应的抢救能力，则不建议急诊行骨盆骨折内固定术。

综上所述，DCO和ETC治疗不稳定骨盆骨折均可获得满意的临床疗效。骨盆骨折患者病情危重，两种手术各有利弊，医生应综合考虑患者的生命体征、一般情况及骨折类型，选择适宜的治疗方案。

参考文献（略）

损伤控制技术与早期全面手术在不稳定骨盆

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