膝关节骨性关节炎是最常见的老年性疾病。随着疾病进展，严重影响着患者的生活质量。以往对于膝关节骨性关节炎治疗的治疗仅局限于非甾体类抗炎药物治疗，关节腔内注射玻璃酸钠或者全膝关节置换手术治疗。药物治疗对于早期膝关节骨性关节炎患者有着较好的疗效，而全膝关节置换术则更适合晚期骨性关节炎患者。对于很多中期骨性关节炎患者，药物治疗效果不佳，且多为65岁以前的中老年患者，行全膝关节置换术后膝关节损失较大，膝关节二次翻修几率高，因此以黄野教授和郭万首教授带领的保膝团队在国内提出了膝关节骨性关节炎阶梯性治疗的理念。从骨性关节炎的病因及发展过程出发，针对不同骨性关节炎的病因，不同阶段骨性关节炎，采取不同治疗方法，针对关节外畸形的患者，采用截骨矫形治疗；针对早期的骨关节炎，提出了前内侧骨关节炎概念，采用单髁置换治疗方法。因而从膝关节骨性关节炎药物治疗，截骨矫形，单髁置换，以及全膝关节置换，形成了膝关节骨性关节炎的阶梯性治疗。

随着医学发展，医生对膝关节骨性关节炎做出更细化诊断，是膝关节内畸形还是膝关节外畸形，是早期前内侧骨关节炎还是晚期骨关节炎，针对不同的诊断，对患者分别采取不同治疗方式，解除患者痛苦痛苦同时，最大限度的保留了膝关节功能，但由于目前许多医生未能完全理解阶梯性治疗理念，还局限在以前膝关节治疗措施中，对患者宣传教育不足，患者对膝骨性关节炎认识局限，许多患者不能接受截骨矫形及单髁关节置换治疗，特别是截骨矫形的治疗。

为什么要阶梯化治疗呢？保守还是全膝关节置换手术治疗？

我们先了解下膝关节骨性关节炎的发生机制：基本病变是关节软骨的不对称磨损。骨病变：软骨压力升高-软骨下骨硬化-微骨折-软骨缺失-关节液渗入-囊性变-囊性变后塌陷-骨缺损。软组织病变（以内翻膝为例）：软组织正常-内侧紧张-内侧挛缩-前交叉韧带磨损-外侧松弛。那么出现膝关节骨性关节炎是否主要与下肢力线异常和磨损有关呢？

力线异常会出现什么样结局呢？

首先我们先了解下什么是膝内翻（"O"型腿）和膝外翻（"X"型腿），我们连接股骨头中心到踝关节中心的连线确定出下肢力线，也就是下肢机械轴，正常下肢机械轴穿过股骨头中心，膝关节中心及踝关节中心。若下肢力线在膝关节中心内侧，就是膝内翻；若下肢力线在膝关节中心外侧就是膝外翻。也就是老百姓说的腿变形了，那么存在这种力线异常，势必出现膝关节应力不均衡（若膝内翻，内侧受应力大，内侧软骨磨损重，膝内翻畸形越来越重，患者内侧疼痛症状也会越来越重；若是膝外翻，正好和膝内翻相反），如上图所示。

在膝关节没有出现畸形情况下，是不是就不会出现膝关节软骨磨损呢？答案是NO，同样也会出现软骨磨损。

力线正常，软骨磨损过程

人在行走负重时，即使力线正常，膝关节势必也会承受应力，这样软骨之间也会存在磨损，软骨磨损后会出现膝关节韧带松弛，损伤，膝关节周围出现骨质增生（老百姓说的长骨刺了，关节变大了），进一步出现前交叉韧带断裂，关节半脱位，活动范围受限（对于患者骨质增生，活动范围受限，其实是人自身自我保护，活动范围小了，势必疼痛相对会减轻一些），全关节软骨出现磨损；从症状方面，患者自感疼痛，晨僵（膝关节静息一段时间后，突然活动，患者自感疼痛加重，活动一段时间后，疼痛有所减轻）症状加重，甚至在不负重情况下，疼痛始终存在，严重影响患者生活质量。

下图是从X线片演示膝关节磨损演变过程：

从左往右演示了正常膝关节-单间室磨损-膝关节半脱位-再到最后全膝关节软骨磨损。

针对膝关节力线异常（畸形），软骨磨损应该怎样治疗呢？

针对膝关节力线异常，软骨磨损外科治疗有截骨矫形，膝关节单髁置换到最后的全膝关节置换。如下图所示：

截骨矫形：针对力线异常，以膝关节内翻为例，纠正力线后膝关节内侧压力释放，保留了膝关节内部结构，随着时间延长，膝关节内侧磨损区再生出类似软骨样组织，患者疼痛症状明显减轻或者缓解，这对于年轻患者，特别是65岁之前，还对运动需求较高患者来说，是一个很好的治疗选择。

单髁置换：对于单间室软骨磨损较重，另外间室软骨完好，膝关节畸形较轻患者来说，单髁置换是非常不错选择，它置换了1/3软骨面，膝关节内韧带结构没有破坏，损伤小，本体感觉良好，患者术后有良好的临床效果。

全膝关节置换：针对患者全膝关节软骨磨损较重，膝关节畸形不重患者来说，行全膝关节置换是不错选择，通过截骨，软组织松解，纠正轻度力线异常，来取得较好的临床效果。由于破坏了关节内韧带等，本体感觉差（患者感觉关节不像是自己的），但随着时间延长，患者慢慢适应后，满意度较高。

2.针对膝关节力线正常，软骨出现磨损保守治疗措施有口服非甾体类抗炎镇痛药，硫酸氨基葡萄糖，关节腔内注射透明质酸钠，以及最近几年新热的关节腔内注射富血浆血小板（PRP），对早中期骨性关节炎患者有着不错临床效果。

总之，对于膝关节骨性关节炎，全面评估患者个人情况，提出个体化治疗方案（保守治疗，截骨矫形，单髁置换或全膝关节置换），充分考虑患者疼痛缓解和功能保护，假体的生存率和患者满意度，选择出更适合患者治疗阶梯。

鞠超杰简介：医院副主任医师，医学硕士，关节外科与运动医学科

主要从事运动损伤，骨关节疾病及四肢骨折诊断和治疗；擅长领域：半月板损伤修复、膝关节韧带损伤重建；习惯性或复发性髌骨脱位精准手术治疗；肩（肩袖损伤、肩周炎、肩关节脱位、肩峰撞击综合征等肩关节相关疾病）、肘、髋/关节疾病微创治疗，膝关节骨性关节炎保膝治疗及置换，股骨头坏死及四肢骨折手术治疗。主要业绩：中国医师协会会员，中国医师协会运动医师分会运动促进健康学组委员，中国医师协会运动医学医师分会足踝专业学组青年委员会委员，国际关节镜、膝关节外科、骨科运动医学学会（ISAKOS）会员，黑龙江省医师协会运动医学分会委员,黑龙江省康复医学会疼痛康复专业委员会委员，黑龙江省康复医学会关节镜与关节修复康复专业委员会委员、黑龙江省医疗保健国际交流促进会骨科青年委员会委员、黑龙江省医疗保健国际交流促进会运动医学分会会员。获哈尔滨市医疗卫生新技术应用奖多项，在国内核心期刊发表论文2篇，发表SCI一篇，参与哈尔滨市科技局课题一项。