四膝关节后交叉韧带损伤

后交叉韧带（posteriorcruciateligament，PCL）其于股骨内髁关节面的外侧后部，止于胫骨关节面后下方斜坡的凹陷处，约在胫骨平台下方0.5cm处。PCL比ACL粗大，是ACL强度的两倍，分为前外与后内两束，前外束屈膝时紧张，后外束伸膝时紧张。PCL是保证膝关节后向稳定的重要结构。目前，随着体育运动的广泛开展及交通伤的增加，PCL损伤发生率明显增高；同时对PCL生物力学特性研究的进一步深入，发现PCL对膝关节稳定性具有重要作用，PCL断裂将会导致后向不稳与旋转不稳，严重影响关节功能，尤其合并后外侧结构损伤时会出现严重后外侧不稳。

4.1　PCL止点撕脱断裂的原位修复

单纯PCL胫、股骨端撕脱断裂的修复应进行止点原位修复。对带有较大骨端撕脱骨片者，应将撕脱骨片整复后，用1～2枚加压螺钉（金属或可吸收螺钉）固定撕脱骨折块。通常胫骨端下止点处撕脱断裂较多，股骨端附着处撕脱断裂临床上很少见。目前，PCL胫、股骨端撕脱断裂的修复均可以在关节镜下很好完成。

4.2　关节镜下PCL重建

关节镜下股骨单隧道重建后交叉韧带的移植物可应用自体骨-髌腱（中1/3）-骨四股薄肌腱与半腱肌腱、股四头肌腱等。另外，亦可选用同种异体肌腱、人工韧带重建。股骨双隧道双束重建后交叉韧带也已开展并取得很好的临床效果，同时胫骨、股骨双隧道双束重建后交叉韧带也在临床研究中。

关节镜下重建手术：单切口前入路全镜内技术（以应用挤压螺钉固定骨-髌腱（中1/3）-骨复合体自体移植重建PCL为例）。

4.2.1　取腱

纵行切口，长约7～8cm，逐层切开至髌腱，切取髌腱中1/3的骨-腱-骨复合体。胫骨侧切取的骨块长2.5～3.0cm，厚1.0cm，宽同所取髌腱宽度；髌骨侧骨块长1.5cm，厚0.5～0.7cm，宽同所取髌腱。修整两侧骨块并在髌骨侧骨块远腱端侧钻孔穿牵引导线，在胫骨骨块上钻孔穿胸骨钢丝用以固定。

4.2.2　关节镜下操作

（1）膝关节前内、外侧入路置关节镜操作，处理合并损伤；用刨削器及ArthroCare低温等离子刀处理PCL残端，清理髁间内侧壁充分显露PCL上止点定位处；清理关节腔后室的滑膜隔及结缔组织，分离胫骨平台后缘下方滑膜及关节囊，显露下止点定位处，以便准确地放置PCL下止点定位器。（2）然后利用PCL定位器，在胫骨平台后缘下1～1.5cm、稍偏外处定位PCL下骨道中心点，然后由胫骨结节旁内侧由内下斜向后上经定位器钻入导针，再经导针用空心钻（直径根据移植物骨块的宽度）钻制胫骨侧的下骨道。（3）利用上止点定位器在股骨内髁侧在原PCL上止点中心稍偏前上（内髁10点30分处）距软骨缘8mm处定位，经定位器钻入导针，再经导针用空心钻由外向内髁的髁间面制作股骨侧的上骨道。（4）适当扩清两侧骨道，利用牵引线及诱导器将骨-腱-骨复合体（髌骨侧骨块在前）由胫骨侧骨道引入关节腔内，再引入股骨侧骨道，上骨块使用挤压螺钉固定后屈膝70°位拉紧重建的韧带，下骨块根据其所在位置酌情可用挤压螺钉（下骨块在胫骨侧骨道内的位,置适于用挤压螺钉固定时）或门形钉加钢丝后固定的方法固定（下骨块在胫骨侧骨道内的位置较深在不宜用挤压螺钉固定时）。（5）合并ACL断裂者取对侧膝关节的骨-腱-骨复合体或同侧膝关节的半腱肌腱与股薄肌腱（反折成4股），采用全镜内技术重建ACL。（6）反复冲洗关节腔及伤口，关节腔内放置一根负压引流管，经内上方的灌注水管入口引出；取腱处的皮下另放置一根负压引流管经皮肤戳口引出固定；间断缝合关闭髌腱缺损处及手术切口。术后棉腿加压包扎，膝关节伸直位用可调性膝关节支具固定。

4.2.3　术后处理

麻醉期过后即鼓励病人在膝关节支具内进行股四头肌收缩练习，尽早开始股四头肌等长收缩、直腿抬高和被动的活动度练习。48小时后拔去引流，第2～3天可扶拐下地；1周后膝关节开始0°～60°范围内的功能练习，部分负重，并逐渐至2周全负重、弃拐；4周屈膝应过90°，6周屈伸应在0°～°的范围，8周屈伸活动应达到或接近正常；保护性使用膝关节支具3个月，去掉支具后逐渐恢复日常活动，散步走路，练习静蹲；5个月可上楼梯，6个月可开始小跑，9个月可恢复一般性体育活动；运动员恢复运动训练与比赛需要1年。

4.3　PCL断裂合并后外侧结构损伤的修复手术

PCL断裂合并后外侧结构（外侧副韧带、掴肌腱、掴腓韧带，前两者是后外侧主要稳定结构）损伤是较严重的关节损伤，不及时治疗将会导致膝关节严重的后外侧不稳。因此，在进行PCL重建的同时要进行后外侧结构的修复与重建。

来源：医学网作者：医院运动医学研究所敖英芳