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12月7日-9日

王老师：

腘肌是膝关节后面的一组较小的肌群，这一肌群在我们日常的工作中很难想到它会给人体带来什么影响。所以，无论是哪里的疾病或者哪里的疼痛，都很难想到它对人体的危害。但是，它的确存在和对人体的膝关节的稳定性产生较重的影响。但是，有些患者自己述说下楼、下坡的时候，或者下蹲的时候就会感到腘窝里疼痛，其实，这样的患者在日常工作中并不少见，只是，没有引起大家的重视而已。今天就来分析一下这一较小的肌群。

解剖：腘肌位于人们俗称的腘窝内，从后面看它是一三角形的肌肉，位于腘窝的底端。近端是它的肌腱，固定在股骨外侧髁，及膝关节的纤维囊及滑囊中。其实，和大多数的关节处的肌腱一样，在关节处的韧带很少是孤立的。它们都和周围的关节囊及韧带连在一起的，这样即增强了自身的稳定性，又对关节囊有加强保护的作用，腘肌的肌腱也不例外，它与由股骨、腓骨和膝关节的后关节囊及半月板的外周的纤维组成。从膝关节的后面观很难直接看到腘肌的肌腱附着处。得从膝关节的侧位看，它被弓状韧带和腓侧副韧带所包绕，然后才止于股骨外侧髁的正中下方，而这一部位又是髂胫束的止点，及股外侧肌的通过点。当这个部位出现疼痛的时候很难想到会是腘肌的肌腱产生的高张力而形成的疼痛。

腘肌的远端附着在胫骨后面最上端内侧面的2/3.这一附着点的上端在膝关节囊后面胫骨面上，与膝关节囊相连，而其下端到达比目鱼附着于胫骨后缘的最上端。俗称为比目鱼肌线。因为，通过腘窝的神经和腘动脉、腘静脉是在腘肌的浅层，也就是腘肌的后面通过，所以，当腘肌损伤的时候不会对这些解剖组织产生挤压。它们在比目鱼肌的肌管进入小腿的后侧正中线。但是，由于这些重要的解剖组织距离腘肌非常近，所以当针刀操作的时候，由于操作不当也会导致这些组织的损伤。在对尸体解剖的时候发现腘肌的近端有一Y形解剖附着组织。这一解剖组织通常称之为腘肌肌腱的附件。一部分附着于股骨上，而另一个附着于腓骨头。而第三个肌腱通过膝关节韧带外侧紧密的连接着腘肌的肌腱，起到一个收紧和保护半月板的作用。而且，不单单是其附件附着在半月板上，腘肌的部分肌腱同样附着在半月板外周的纤维环上。也就是说，我们平时查体的时候感觉外侧半月板处的压痛，并不一定是半月板外周纤维环的损伤，也不一定是膝关节外侧副韧带的损伤。这里面还有腘肌肌腱存在着高张力的因素。其实，腘肌的作用和我们上臂的旋前圆肌的作用是一样的。在维持肢体活动中起到了很重要的作用。

腘肌滑囊在腓骨小头上面的股骨外侧髁从腘肌分离出来的，是膝关节后侧滑囊的延伸部分。

腘肌的神经支配：腘肌的神经纤维发自与胫神经，源于L4、5、S1的脊神经发出的一个分支到达胫后肌，然后再到达膝关节及腘肌。

腘肌的功能：当人站直的时候，固定大腿，腘肌沿着胫骨向内旋转，使小腿可以自由活动。当人体负重的时候，腘肌用来加固膝关节使其能够稳定的行走。防止股骨向前移位到胫骨平台上。它的收缩防止股骨外髁旋转向前脱离胫骨平台侧面。当人行走和小腿的旋转运动中腘肌就作用于股骨，使胫骨内旋。这样就知道了腘肌的作用就是固定于股骨髁，然后通过收缩来维持胫骨的内旋。所以，它的功能和我们的前臂的旋前圆肌是一样的，作用都是旋转远端的骨质。

当人半蹲屈膝的时候，这个时候的腘肌就出现了最大的做功状态，持续性的收缩。随着膝盖的继续弯曲，人的身体就会出现向前滑动的姿势，人体的重力就会沿着股骨作用于倾斜的胫骨，这个时候腘肌就加强收缩协助后交叉韧带防止股骨在膝盖处向前滑脱。所以说当人长期的处于半蹲屈膝状态的时候，对腘肌的损伤时很大的，比如，农民的半蹲位的拔草动作及其它的处于半蹲位的工作都会容易损伤腘肌。

当人行走的时候，腘肌收缩的最大的强度在足跟着地以解除膝关节绞索在负重中的作用。当人体负重行走的时候，腘肌都会有明显的收缩做功。

腘肌的协同肌和拮抗肌：

协同肌是腘绳肌的半腱肌和半膜肌，它们帮助腘肌使小腿内旋。而同时做功的还有缝匠肌和股薄肌。而对抗小腿内旋的肌群只有股二头肌。

腘肌损伤导致的症状和体征：腘肌的损伤引起的疼痛多位于膝关节的后面，几乎不会引起膝盖前的疼痛，那是因为腘肌的损伤很难出现对膝关节屈曲的被动牵拉。而这个部位的疼痛还会来自于其它的股后肌，比如常见的腓肠肌的损伤，腘绳肌的损伤等等。多数情况是当这些肌群的损伤治疗完后，还存在疼痛的时候才会考虑是不是有腘肌的损伤。所以说对每一肌群的损伤引起的症状和体征的辨别是非常重要的。

当患者说半蹲、跑步或者快走的时候引起膝关节后面疼痛，都要考虑是不是存在腘肌的损伤。或者诉说下楼或者下坡疼痛加重的时候更应该想到是腘肌的强烈收缩引起的自身的疼痛。当静止站立和平卧的时候，几乎不会引起疼痛，因为这个时候不需要腘肌的收缩，是腘肌最放松的状态。所以说，腘肌的损伤很少引起夜间的疼痛。

而在平时我们还会对这样的一些疾病的认识存在模糊的概念，比如，腘肌肌腱炎、和腘肌腱鞘炎，这些疾病的形成原因多数情况下与腘肌的损伤是有直接关系的，只是疼痛的部位不同，或者是炎症存在的部位不同，所以将这些疾病的成因说清楚以便给大家以后的治疗带来正确的指导。

首先明确一点，腘肌肌腱炎和腘肌腱鞘炎都会与腘肌的超负荷活动有着直接的关系。这些疾病的特征是负重屈膝15°--30°，或者跑步、上山的时候出现膝关节外侧疼痛。比如，长期的跑步，或者背着沉重的背包爬山等活动。上山的时候疼痛不会那么明显，而是在下山时疼痛就会越来越重，一致到了后来只要是稍微屈曲一下膝关节就会出现明显的疼痛。当盘腿坐下再站起来的时候疼痛就会加重。

爬山爱好者知道，在爬山的过程中，上山的时候并没有明显的感觉，在下山的时候，由于走的不是正常的人工修好的道路，而是山间的坑洼不平的路，或者根本就没有路，背包很重，所以，为了维持膝关节的稳定性，必须将膝关节绷紧。在这种情况下就出现了膝关节外侧的疼痛。而这种酸痛让人无法行走。但是，当站直不再行走的时候疼痛就马上消失。只要腿稍一活动这种剧痛就马上出现。当时，在膝关节外侧，腓骨小头的深处有明显的压痛。当时并没有感觉到膝关节后面的疼痛。回到家休息几天后这样的症状就消失了，直到再次参加这样的超强度的活动的时候又出现同样的症状，而这次出现症状是在一次参加超长距离跑步的过程中。当跑到后期离终点还有近10公里的时候，同样的症状再次出现，使为只能是拖着腿走了下来，膝盖几乎不能屈曲。疼痛还是在膝关节的外侧，腓骨小头上缘的深处。那个时候，由于知识的浅薄，还没有认为是腘肌的损伤，自己认为是腓侧副韧带的损伤。活动完毕后，在以后只要运动超过一定距离就会出现同一部位的疼痛，而且，导致跑步的距离越来越短，后期甚至只要抬腿跑步就会有疼痛出现。最后在对这一部位进行针刀治疗后，休息了半个月后疼痛才逐渐消失。到现在再也没有疼痛过。后来随着知识的积累才想到是腘肌肌腱或者是腘肌的腱鞘出现了病理性的损伤。因为当时针刀治疗的部位就是腘肌肌腱的通过部位。自己亲自做的，针下的感觉就是切开病变组织且较清脆的声音和肌腱组织蛋白质丢失的那种感觉。到现在还是记忆有新的。损伤的原因就是由于长距离的运动使腘肌持续性的收缩做功，牵拉了肌腱，而在运动的时候屈膝的反复负重运动使其出现摩擦，或者持续性的牵拉而损伤。而这一水肿的存在，就成了一个炎症的激发点。此时，不一定存在明显的腘肌纤维的断裂损伤，而这样的疼痛信号会通过腘肌纤维传递给整个的腘肌，而导致腘肌的持续性的慢性收缩而损伤。所以，就出现了当活动加强的时候就会出现肌腱处的明显疼痛。当针刀治疗后就消除了这一疼痛信息的来源，通过休息腘肌纤维就恢复了正常的营养，功能也就恢复了。这是我自己亲身经历过的腘肌损伤，也亲自治疗的一例腘肌肌腱损伤的病例，给大家说一下，有利于大家对腘肌的认识。只是腘肌肌腱的损伤和腘肌肌腱腱鞘炎的损伤在平时的损伤中是无法分清楚的。而对于腘肌肌腱和它附着点处的半月板外周纤维环的损伤在正常情况下也是不好区别的。因为，我们在日常的工作中经常遇到所谓的半月板损伤的患者很多的。下面说一下与半月板损伤的鉴别。

腘肌的肌腱附着于半月板的纤维环上，让患者尽量屈曲达到锐角，让患肢的足踝放于健侧的膝盖上，足下垂而使胫骨后旋。这个时候挤压腘肌，然后触诊腓侧副韧带和股骨肌腱附件之间最上端近2cm长的腘肌肌腱，假如出现了疼痛，那么这个半月板处的疼痛就来自腘肌的肌腱损伤，假如，当这个姿势下肌腱处没有压痛，那么这个压痛则来自半月板处的纤维环的损伤。

而在膝关节外侧的疼痛中还会有股二头肌肌腱的损伤引起的疼痛，及髂胫束摩擦导致的疼痛都会在膝关节的外侧出现疼痛。股二头肌损伤引起的疼痛多来自于其肌束的损伤，所以，很少有直接的肌腱损伤，而就是直接的损伤也可以通过直接压迫其附着的腓骨小头的后侧处引发的疼痛来鉴别。髂胫束的止点的摩擦损伤部位多位于股骨髁的前、外上部。压痛点在股骨外髁前上部，同时，髂胫束自身存在较高的张力。多可以通过触摸髂胫束和存在病变的阔筋膜张肌和臀大肌来进行鉴别。

腘窝囊肿：这一病症在很多膝关节疼痛的患者中存在，而且疼痛的部位和腘肌损伤所引起的疼痛部位相近，所以，很难在疼痛上将这两种疾病分清楚。它的病因多是因为腓肠肌深部内侧滑囊积液的增多，回流不畅引起囊肿的形成。当屈曲膝盖的时候这样的疼痛会加重，就是因为屈膝肌的过度紧张，挤压而成的。在其它疾病中也可有找到其病变形成的原因，比如类风湿引起的膝关节滑膜的渗液，急性半月板的撕裂伤等。其实这样说来真正的膝关节后面的腘窝囊肿自身只会出现高张力的胀痛，而导致囊肿形成的病变才是真正疼痛的来源。那么通过对其形成病因的解除，然后再者触摸到明显疼痛的情况下，才会是腘肌损伤带来的疼痛。

腘肌对膝关节稳定性的作用及鉴别：腘肌对于膝关节的旋转稳定性起到了主要的作用。胫骨在股骨上最后的几度内旋锁定了膝关节，牢牢地将大腿和小腿连成了一个关节结构。膝关节的前内侧的不稳定多数是因为膝关节屈曲时胫骨固定股骨过度向内旋转引起的。

腘肌损伤的病因：

首先是自身的损伤：爬山，长距离的奔跑，尤其当踢足球时的急停急转。背较重的物品走路和下坡。北方人在冬天滑雪时的膝关节强烈的内旋内收等。都会造成腘肌的超负荷而造成腘肌的损伤。只要是在负重的情况下或者反复运动造成腘肌疲劳的运动都会导致腘肌的损伤。

协同肌和拮抗肌所导致的损伤：腘肌的协同肌是腘绳肌的半腱肌和半膜肌。而这两肌群自身损失的几率就很高，所以，当半腱肌、半膜肌损伤的时候会导致膝关节的伸直障碍，或者膝关节的过度内旋。这样的一种常态就会导致腘肌出现协同性的损伤。所以，当腘绳肌损伤的时候一定要注意看一下腘肌是否存在病变。

腘肌的拮抗肌只有股二头的短头，而且它们之间的拮抗作用并不是很强烈，而股二头肌损伤的几率很高，而于股二头肌协同性损伤的肌群半腱肌和半膜肌损伤几率大，所以，无论是它们之间的协同性损伤还是拮抗性的损伤都与腘绳肌脱不了干系。

神经慢性刺激征：对于这样的小面积的肌群，平时大家都不会注意的，但是，就是这样的肌群才会让人认识它的时候很片面。尤其是一些特殊疾病的情况下，比如，当腰椎间盘突出的时候，很多患者都会感到膝关节后面存在明显的疼痛。但是大家想的都是神经刺激下的传导，并没有将局部肌群的损伤放在心上。因为，当腰椎间盘突出的时候会刺激到骶丛神经，而这样持续的刺激会导致包括腘肌在内的下肢肌群的慢性痉挛性损伤。既然明白腘肌的神经支配是由骶丛神经的坐骨神经分支支配，那么，在坐骨神经的行进过程中都可能受到刺激和挤压。比如，臀部的梨状肌的损伤刺激，当然包括臀中肌、臀小肌损伤在内都可能刺激到坐骨神经。而在股二头肌长头损伤的时候同样会刺激到坐骨神经而导致其兴奋性的持续。最终都会导致腘肌的损伤。

整体力线失衡的因素：对于一个维持膝关节稳定的肌群，整体力线的因素对它的影响是很重要的。当腘肌收缩的时候是将胫骨向内旋而稳定膝关节。那么当同侧的下肢短缩的情况下，人体的力线是会外移的，那么，人体的重力线就落在膝关节的内侧，使膝关节稳定结构破坏，就是平时我们说的关节失稳，这个时候腘肌为了维持这样的稳定性，就会出现持续的过度收缩而损伤。当内收肌损伤的时候，会将大腿向内侧牵拉，导致人在行走的时候下肢外翻，这样的姿势同样会使膝关节的稳定性破坏，而导致腘肌的过度紧张而损伤。而当臀大肌和臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌损伤的时候会将大腿外展，使小腿也存在过度外展的角度，行走时腘肌只能用力收缩才能维持膝关节的稳定性，同样会引起腘肌的超负荷损伤。这些多为左右力线失衡而导致的腘肌的病变。而当人体的前后力线失衡的时候同样会导致腘肌的损伤。比如当患者出现竖脊肌损伤的时候导致人体的胸曲和腰曲变平，人体的重心向后，而人体为了能够正常的直立行走，就必须身体前倾的姿势，这样的姿势首先出现做功的就是腘绳肌，而腘绳肌的半腱肌和半膜肌是腘肌的协同肌，而股二头肌则是它的拮抗肌。但是，无论是什么关系，只要存在了病变都会影响到腘肌而导致其损伤。当腘肌损伤的时候，会导致膝关节的过度内旋而导致患者仰面平卧的时候出现足尖的直立。与股骨干成角的异样姿势。就这样的一种足尖的内旋，会导致人体从上到下的脊柱和骨盆的旋转性病变。所以，一个在人体中并不起眼的小肌群同样会导致整个人体力线的失衡。

查体：

第一，看：当患者走向诊室的时候，看患者行走的步态，因为这样的患者一般不敢正常屈膝而走，也不敢完全伸直膝关节，导致行走时患侧下肢抬离地面的距离变短而出现跛行。而且患侧下肢足尖是内旋的。当腘肌损伤的时候膝盖的完全伸展受到限制，只有5°到10°的限制。

第二，问：问一下损伤的原因，损伤的部位。当患者自述是在超长距离跑步，或者负重的情况下急走，或者连续的下坡等活动，或者是一位足球爱好者、滑雪爱好者等。患者疼痛的部位仅仅位于膝关节的后侧腘窝处，而且腘窝内发紧的感觉。膝关节内旋时加重。

三，查体：患者完全伸直膝关节时会感到膝关节后面疼痛。局部的触诊，当患者呈患侧卧位，患侧下肢的髋关节轻度外展，膝关节微屈，这样可以放松覆盖在上面的腓肠肌松弛下来，保持跖屈使腓肠肌和跖肌进一步放松。找到胫骨内上缘接近膝关节处下端，在其后侧触摸，假如有明显的压痛或者有痛性结节，那么这个部位是腘肌肌腱的病变处。患者坐姿，将患侧下肢屈曲成锐角放于健侧的膝盖上，足自然下垂。在腓骨小头的上方腘肌附着点处，进行深部的触压，当感觉有酸痛的时候，考虑是腘肌肌腱损伤引起的疼痛。

腘肌的中间的肌腹处查找，沿着胫骨的附着处在半腱肌肌腱和腓肠肌内侧头之间相接。腘肌的最远端附着点部分被比目鱼覆盖。在触诊时是可以将其移开就可以触诊腘肌了。在腘窝内，腘肌的上外侧终点被跖肌和腓肠肌外侧头覆盖。而腘肌斜行从腓骨头上穿过，在股二头肌外侧肌腱，腓肠肌外侧头和跖肌内侧触诊到。假如这个部位同样有压痛的话就说明腘肌肌束的损伤。而且这样的患者会出现膝关节后面弥漫性的高张力和压痛。只是这样的压痛，很大程度上是无法分清到底是腓肠肌的压痛还是跖肌的压痛。还是比目鱼肌损伤导致的疼痛。

而腓肠肌近端的病变处往往和腘肌最常见的病变点是融合的。当足背屈的时候腓肠肌外侧头的病变引起的腘窝内疼痛和膝关节的活动受限是和腘肌损伤所引起的受限程度是一样的。

治疗：腘肌自身的治疗看似简单，却真正做起来的时候却很麻烦。

腘肌肌腱损伤的治疗：这个部位相对简单、安全。患者健侧卧位，膝关节微屈，放松下肢肌群，在股骨外髁侧方位的正中下方寻找到明显的压痛点，进行针刀的点切治疗。尤其在腓骨小头的上方深处容易找到病变的肌腱一并平行于肌腱治疗。

腘肌起点的治疗：患者患侧卧位，膝关节微屈，在膝关节囊的下方，胫骨的后上缘寻找明显的压痛部位，间隔2cm定点。针刀操作时，将腓肠肌的内侧头向外侧推移，然后，针刀平行于胫骨干斜行45°进针刀，可以到达胫骨干然后向外侧移动遇到韧性的病变组织后进行点切，以通透为止。不易过深的刺入，因为胫腓骨间隙有较大的血管和神经通过。

腘肌的拉伸：患者自然仰卧垫子上，操作者单膝跪地，单脚固定患者右脚脚踝，屈膝屈髋，右手掌心包住患左脚后跟，右手放在左腿膝关节上方外侧。吸气不动，呼气时一边把小腿始外旋，一边把股骨内旋并慢慢伸直膝关节。注意操作不要过快，不要用太大的力。防止把更多作用力作用到膝关节周围韧带上。避免膝关节超伸。

北京中医慢性病防治产业发展促进会

针刀埋线专业委员会

（国家级Ⅰ类继续教育项目，编号：2）

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