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本文未经授权禁止转载 Segond骨折（SF）是指胫骨平台前外侧的撕脱骨折，也被称为外侧关节囊征。X线片容易漏诊，CT和MRI检出率高。 SF经常在急性膝关节损伤中出现，常伴有关节积血。众所周知的是SF对ACL损伤具有强烈提示作用，需及时处理ACL损伤以及半月板、外侧副韧带等结构损伤。 近期，SF本身的损伤机制、附着结构、治疗意义取得一些进展，也有不少争论。本文将总结这些争议，这将影响膝关节不稳定的治疗选择。 一、Segond骨折如何诊断？ 膝关节急性外伤史是诊断线索，影像学表现在诊断中至关重要。读片要点：● 在膝关节X线前后位片或CT、MRI冠状位观察； ● X线片或CT观察到外侧关节囊征，应该建议MRI检查； ● Segond骨折是ITB骨筋膜层和ALL胫骨附着点撕脱骨折的直接征象； ● Segond骨折对ACL断裂具有高度提示作用； ● 对于Segond骨折，MRI还需注意观察ACL以外的韧带、半月板及骨质损伤； ● MRI注意观察伴发的关节面下对吻性骨挫伤表现。 图1Segond骨折的影像学表现。A.膝关节X线前后位片，胫骨平台外侧缘撕脱椭圆形小碎骨片，长轴平行于胫骨，见外侧关节囊征（箭头）；B.同一患者MRI冠状位PDWISPAIR显示胫骨平台外侧缘撕脱骨折（细箭头），外侧半月板内横形高信号，提示损伤（粗箭头）；C.矢状位PDWISPAIR中间层面PCL显示肿胀，信号不均，提示PCL水肿，呈轻度损伤（箭头） 二、Segond骨折损伤机制是什么？ 通常认为，SF为膝关节屈曲位胫骨过度内旋及受到内翻应力所致。这种致伤机制包括胫骨近端的旋转和向前的半脱位，导致外侧关节囊及周围韧带出现损伤。膝关节屈曲位受到内旋暴力时，由于ACL是膝关节的一级稳定结构，只有ACL损伤时暴力继续传导作用于外侧关节囊，才会出现Segond骨折。因此，Segond骨折与ACL损伤关系密切，研究证实，Segond骨折常发生在膝关节屈曲10°～90°内旋时，内旋应力传导至ACL，导致其损伤。 三、Segond骨折的撕脱由什么结构引起？ 不同研究报道SF附着的结构包括：外侧副韧带（LCL）、髂胫束（ITB）、前外侧韧带（ALL），外侧关节囊与其相连。近期的研究较多报道了ALL在SF骨折片中很高的附着率（94.4%~%），其次有ITB的骨筋膜层（41.1%~52.1%），并且有很大一部分SF有ALL和ITB共同附着。但对于引起SF的软组织结构是ALL、ITB、外侧关节囊还是其他结构，还存在很大争议。 基于Segond骨折撕脱部位位于胫骨平台前外侧，而Getgood等人研究膝关节前外侧复合体（ALC）按解剖层次分为3层：髂胫束浅层和髂髌束，髂胫束深层(包括Kaplan纤维系统)，前外侧韧带和关节囊，这些结构分别与膝关节其他肌肉、韧带等相连。因此，膝关节前外侧复合体（ALC）国际共识提出：许多结构附着在Segond骨折区域，包括ITB的囊骨性层、ALL和二头肌短头的止点，因此尚不清楚是谁造成了这种损伤。 图2右膝侧视图，显示前外侧角结构。虚线显示了前外侧韧带和外侧囊(ALL/LC)在髂胫束表层(重影)的深处被切开的位置。ALL/LC从腓骨侧副韧带(FCL)的前缘向ALL胫骨附着点的前内侧延伸7cm处释放。ALL/LC作为一个整体呈现。PFL，腘腓韧带；PLT，腘肌腱。图3右膝的前外侧视图，显示了前外侧和外侧结构。髂胫束(ITB)从前外侧韧带(ALL)的中心向外侧5mm处切开，延伸到髌腱的外侧边界(虚线)。然后将ITB从下面的胶囊释放到关节线的水平。FCL，腓侧副韧带；PLT，腘肌腱。年Segond报道膝关节前外侧区域存在一条珍珠样白色的纤维韧带结构，与外侧关节囊相连，膝关节内旋时可引起该结构紧张，并能导致胫骨近段前外侧撕脱性骨折。LCL前斜束止点是Campos报道的附着部位，但在近期的研究中几乎缺失，也有报道未发现LCL前斜束。 其解剖结构比较稳定，分成浅层、中层、深层以及骨筋膜层： 浅层沿股骨粗线走行，汇入外侧肌间隔，止于胫骨Gerdv结节；其远端形成一个宽大的弧形分支，止于髌骨及髌韧带的外侧缘，又称髂髌束，近端形成Kaplan纤维分支，止于股骨外上髁； 中层与浅层延续，但与浅层不同，纤维从近外侧走向远内侧； 深层在股骨外上髁平面与浅层汇合后，向远侧延伸止于胫骨Gerdv结节后侧； 骨筋膜层为髂胫束的最内层，近端与腓肠肌和跖肌筋膜毗邻，形成一些小的纤维束分支止于股骨外上髁，远端与浅深层汇合，并与深层一同止于胫骨Gerdv结节后侧。 研究报道ITB和ALL共同附着占35.6%~51.2%，ITB单独附着的情况0~5.5%。同时出现ITB和ALL附着可能意味着SF骨折片更大。 年Claes进行尸体解剖，定性、定量研究并命名ALL，后续有许多对ALL的研究产生。关于ALL的起止点、功能，以及其是否参与Second骨折的发生有很多争议，但比较确定的是ALL胫骨止点与Segond骨折胫骨撕脱部位一致，虽然目前缺乏充分的证据说明ALL对Segond骨折的发生起重要作用。ALL专家组关于ALL的解剖方面的共识如下： ALL是人类膝盖前外侧的一条独特的韧带； 股骨附着点位于外上髁的后方和近端； 胫骨附着点位于Gerdy结节和腓骨头之间； ALL始终附着在外侧半月板。 图4从外侧上髁起并插入胫骨内侧髁外侧表面的ALL示意图a)膝关节伸展b)膝关节屈曲。此后有较多研究证明ALL是SF附着组织并表明ALL的重要性，但也有一些研究反对此观点，认为SF的撕脱与ALL无关、ITB或者外侧关节囊引起SF。 四、Segond骨折对于ACL损伤有什么意义？ Segond骨折75%~%合并ACL损伤，ACL损伤中Segond骨折发生率3.1%~15%，这与诊断方式有关，B超、CT、MRI相比X线片可提高Segond骨折的诊断率。此外，Segond骨折还意味着半月板撕裂（66%~75%）。对于Segond骨折首先应想到其提示作用，及时发现合并的膝关节内外结构的损伤，并及时给予相应治疗。Segond骨折是否意味着ACL损伤更严重或膝关节稳定性更差、是否需要额外处理，存在较多争议。 Monaco等人发现在静态和动态测量中，与完整膝关节和ACL缺陷膝关节相比，ACL和Segond骨折的联合病变导致胫骨轴向旋转程度显着增加，并推论Segond骨折的修复可以帮助ACL重建控制轴移现象。 Thein等人研究发现在ACL完好的情况下，模拟Lachman试验、前抽屉试验和轴移试验，ALL承受的纵向和轴向的负荷很小，由此推断在ACL重建时ALL重建的意义有限。Slagstad等人比较了34例合并ACL撕裂和Segond骨折患者和例单纯ACL撕裂患者，两组术前膝关节稳定性的检查没有明显差异。 Lee等报道翻修ACLR联合ALL重建显着减少了旋转松弛，并显示出比单独翻修ACLR更高的运动恢复率，尽管两组之间的前关节松弛或功能测试结果没有显着差异。Sonnery-Cottet等报道ACL联合ALL重建比单纯ACL重建有更大临床收益，包括长期移植物生存率显著提高，总再手术率较低，且并发症没有增加，也降低了长期翻修率。 Schon等人发现ALL重建联合ACL重建显著减少膝关节屈曲30°以上的旋转松弛，然而，无论固定角度如何，ALL重建都会导致膝关节明显的过度约束。Melugin等人进行的队列研究中，与单纯ACL撕裂患者相比，ACL撕裂合并Segond骨折患者在解剖ACL重建(不进行Segond骨折治疗)后具有相同的轴移等级、移植失败率和活动水平。 五、Segond骨折需要怎么处理？ 由于几乎所有Segond骨折均合并ACL损伤，Segond骨折极少单独存在，在此讨论ACL修复/重建情况下Segond骨折的处理。上述解剖学研究和临床研究表明：Segond骨折部位与ALL胫骨止点一致，ALL是膝关节前移和前外侧旋转的二级稳定结构；②虽然有研究对于合并Segond骨折的患者没有进行额外的手术操作，也没有ACL重建失败，但还缺乏更高级别证据证明Segond骨折是否需要额外治疗。 ACL损伤时，合并Segond骨折的手术方法主要包括ALL重建和关节外肌腱固定（图5）。 图5ACL重建技术的图示。(A)使用骨-髌腱-骨(BPTB)移植物进行ACL重建)。(B)使用腘绳肌腱(HT)移植物进行ACL重建。(C)使用腘绳肌腱(HT)移植物进行ACL和ALL联合重建。 ALL专家共识提出联合ACL和ALL重建须满足1个首要指征或2个次要指征： 首要指征包括：ACL翻修；轴移试验2～3度阳性；存在Segond骨折；参加有旋转动作的高水平运动竞技项目；韧带过度松弛。 次要指征包括：对侧ACL损伤；Lachman试验7mm；影像学检查见股骨外髁切迹征；年龄25岁。 Mazza等报道了急性修复前交叉韧带和Segond骨折的手术技术（含视频）: 原文链接：
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