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降尿酸 众所周知，高尿酸血症是导致痛风的主要病理基础，而高尿酸血症的形成与血尿酸生成增多和/或血尿酸排泄障碍有关。临床常用的降尿酸药物主要有两大类：抑制尿酸生成的药物，如别嘌呤醇、非布司他；促进尿酸排泄的药物，如苯溴马隆、丙磺舒。此外，还有一些辅助的降尿酸药物，如小苏打（学名「碳酸氢钠」）。 不可否认，降尿酸药物的确存在这样或那样的一些副作用，但是，只要规范使用，加强监测，这些副作用完全是可控的，患者大可不必因噎废食。 别嘌呤醇 副作用 别嘌呤醇是临床应用最久、最常用的降尿酸药物，其主要功效是抑制尿酸生成。其副作用主要有：胃肠道症状（腹痛、腹泻、恶心、呕吐等）、肾脏损害（浮肿、少尿、蛋白尿、肾功能衰竭等）、肝功能损害（转氨酶升高、黄疸等）、骨髓抑制（白细胞、血小板减少或贫血等）及过敏反应。尤其需要注意的是皮肤过敏反应，严重者可导致全身性的剥脱性皮炎而危及生命。 防范措施 只要从小剂量开始（mg/d），并定期监测血常规及肝肾功能，别嘌呤醇所致的肝肾功能损害应当是可控的。需要格外警惕「过敏反应」。患者服用该药后，如果出现皮疹、瘙痒、发热等不适，首先要考虑别嘌呤醇过敏，此时应立即停药，及时给予对症处理。 目前认为，别嘌呤醇过敏与患者携带HLA-B基因有关，为了化解临床用药风险，建议患者在服用别嘌呤醇之前先做HLA-B基因筛查，如果筛查结果阳性，则须换用其它降尿酸药物，如「非布司他」。与别嘌呤醇相比，非布司他对肝肾功能影响较小，过敏现象罕见，降尿酸效果更强，缺点是价格较高。 苯溴马隆 副作用 苯溴马隆主要是通过促进尿酸经肾脏排泄来发挥作用。与别嘌呤醇相比，消化道反应轻微，皮肤过敏少见，其主要缺点在于，在促进尿酸排泄时，如果尿量不足，患者可能因排泄尿酸过多而形成泌尿系结石。 防范措施 苯溴马隆可使尿液中的尿酸浓度增加，超饱和后可形成尿酸盐结晶，导致尿路结石及肾损害。为此，建议患者服药从小剂量开始外，最好在白天服用（因为夜间喝水少），注意多饮水，饮水量不得少于每日～毫升，这样可起到增加尿量、冲刷尿道、加强尿酸排泄的作用。 另外，服用苯溴马隆的患者尿液往往偏酸性（因为尿酸本身呈弱酸性），而尿酸在碱性尿液中的溶解度比在酸性尿液中更高，因此，患者在服用该药前后要注意监测尿液的酸碱度（一般用药前两周检测，用药后至少每月检测一次），必要时加用碳酸氢钠，以使尿液的pH值不至偏酸性，以利于尿酸的排泄。此外，肾小球滤过率小于30毫升/分钟者，或已存在泌尿系结石者禁用此类药物。 碳酸氢钠 副作用 碳酸氢钠（俗称「小苏打」）可以碱化尿液，促进尿酸排泄，是降尿酸治疗的辅助用药。碳酸氢钠含有钠离子和碳酸氢根，呈碱性，长期大量服用可引起腹胀嗳气，血钠升高，加重水钠潴留及心脏负担，诱发心力衰竭和碱中毒。 防范措施 在服用碳酸氢钠期间，一方面要注意观察有无心慌、胸闷、浮肿等心力衰竭征象，尤其是老年人或有心功能不全的患者要格外小心，发现问题及时处理。另一方面，还要注意监测尿pH值，使尿pH维持在6.2～6.9，如果尿pH值大于7.0，容易形成草酸钙结石，需要停药。 痛风指南 无论在欧美还是在中国，痛风的患病率均逐年升高。国内的数据显示，其患病率为1%～3%，发病年龄正趋于年轻化。面对中国众多的痛风患者，亟需一本科学规范、便于操作的临床指南为医生照亮诊疗之路。终于，中华医学会风湿病学会在近日颁布了《中国痛风诊疗指南》（以下简称新版指南）。 与中华医学会风湿病学会在五年前发表的《原发性痛风诊断和治疗指南》（以下简称旧版指南）相比，新版指南做了较多调整，以12条推荐意见为主轴，使用推荐意见分级的评估、制定及评价方法（GRADE）对证据体和推荐意见进行分级。这些内容给笔者的感受，可以用八个字形容——与时俱进，贴近国情。下面就关于痛风的诊断、治疗、预防，结合指南推荐意见谈谈拙见。 推荐意见1：年美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)制定的痛风分类标准较年ACR制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用年的痛风分类标准； 解读：旧版指南使用了年ACR制定的痛风分类标准，该标准只适用于急性痛风患者，并不适用于间歇期和慢性痛风患者分类诊断。新版指南采用年的分类标准，此标准纳入临床参数、实验室参数和影像学参数综合分析，可用于痛风急性期和间歇期，能有效地将痛风从其它疾病中区分出来。值得注意的是，年标准主要基于北美、欧洲的患者资料制定，运用于中国患者是否能达到预期的敏感度和特异度，有待临床检验。 推荐意见2：对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断； 推荐意见3：对血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和条件的情况下，可考虑使用双源CT进行辅助诊断。 解读：在诊断方面，超声检查和双源CT不仅仅作为痛风分类中的要素，新版指南更是直接将其列入辅助诊断方法进行推荐，亦是与时俱进的态度。尿酸盐结晶在超声下表现为高强回声，其沉积并广泛覆盖于软骨表面，使得低回声的软骨表面回声增强，与深处的骨性关节面强回声线形成双轨征。双轨征不受超声波的影响，其可以规则也可以不规则，可以连续也可以间断，其与高尿酸血症和病程长短相关。 痛风患者有症状的关节双轨征检出率较高，尤其是第一跖趾关节、掌指关节、膝关节。但是合并骨关节炎或有关节积液的患者由于声波难以穿透，因此双轨征难以显像。大量研究表明，双轨征诊断痛风的特异性高，特异度为97.3%～%。双源CT能及早发现尿酸盐结晶沉积情况，对降低痛风漏诊率、提高诊断的准确性有很大的帮助。 推荐意见4：痛风急性发作期，推荐及早（一般应在24小时内）进行抗炎止痛治疗； 推荐意见5：痛风急性发作期，推荐首先使用NSAIDs缓解症状； 解读：旧版指南明确指出「痛风急性发作期应及早、足量使用NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素」，且将NSAIDs列为「一线用药」，却并未指明NSAIDs的地位。其实在近年来的国内外痛风指南里，主张急性发作期的用药时间为12～24小时甚至更早，NSAIDs应作为首选用药。这是基于获得良效、NSAIDs不良反应相对较少所做出的决定。新版指南采纳了这一意见，同时对于首选NSAIDs治疗进行较强级别的1B级推荐。另外，为减少胃肠道损伤，可使用选择性环氧化酶2抑制剂。（美洛昔康、塞来昔布、尼美舒利、吲哚美辛） 遗憾的是，新旧版指南均未提及NSAIDs的使用时间。国外指南有的建议「完全缓解后再维持24h，然后逐渐减量」，也有的建议「治疗持续1～2周」。笔者倾向于此两条建议的相加应用。 推荐意见6：痛风急性发作期，对NSAIDs有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱； 推荐意见7：痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与NSAIDs类似； 解读：NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素是治疗痛风急性发作的「三剑客」。旧版指南提到痛风急性发作期联合用药的问题，主要为在服用低剂量秋水仙碱时合用NSAIDs。年美国ACR指南也推荐重度、多关节受累或l～2个大关节受累的病例进行联合治疗。推荐的联合方案有NSAIDs和秋水仙碱，口服糖皮质激素和秋水仙碱，关节内注射糖皮质激素可以和NSAIDs、秋水仙碱、口服糖皮质激素中的任一种药物相联合。胃肠道反应是「三剑客」的共同短板，新版指南扬长避短，未推荐联合用药，而是推荐除了NSAIDs，其次可以选择秋水仙碱，对NSAIDs和秋水仙碱都不耐受时再使用糖皮质激素。 关于糖皮质激素和秋水仙碱的剂量，新版指南参照国内外的循证依据（国内的较多，更贴近国情），做了低剂量推荐，即糖皮质激素每天30mg，连续3天，秋水仙碱每天1.5～1.8mg。虽然秋水仙碱的使用时间，新版指南无提及，但一般经验为使用至痛风消退为止。 推荐意见8：对急性痛风关节炎频繁发作(＞2次/年)，有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗； 解读：痛风发作期血清尿酸可在正常水平，痛风石也可出现在痛风之前，甚至出现在从未有过痛风的患者中。在痛风患者降尿酸治疗的适应证上，新版指南的推荐比旧版指南更加清晰，易于操作。 推荐意见9：痛风患者在进行降尿酸治疗时，抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇或非布司他；促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆； 解读：作为降尿酸药物，非布司他被作2B级推荐并不奇怪。它的安全性和有效性的确优于别嘌醇，如在轻中度肾功能不全（Ccr30～89ml/min）时非布司他无需调整剂量，慎用于严重肾功能不全（Ccr＜30/min）时，而在Ccr60ml/min时别嘌醇应减量，推荐剂量为50～mg/d，Ccr15ml/min禁用。只是身为「新贵」的非布司他不仅新而且贵，药物经济成本远高于别嘌醇。 苯溴马隆具有肝毒性，故在美国禁止上市，ACR推荐的促进尿酸排泄药物为丙磺舒，但在中国的临床上，苯溴马隆仍被广泛运用，且严重肝毒性罕见。新版指南考虑到这点，还是根据国情推荐苯溴马隆，其安全性和有效性高于丙磺舒。Ccr＞60ml/min时无需减量苯溴马隆，每日50～mg，Ccr20～60ml/min才需减量，Ccr＜20ml/min禁用。 考虑到上述因素，新版指南也发表了推荐意见10。 推荐意见10：对合并慢性肾脏疾病的痛风患者，建议先评估肾功能，再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物，并在治疗过程中密切监测不良反应； 推荐意见11：痛风患者在降尿酸治疗初期，建议使用秋水仙碱预防急性痛风关节炎复发； 解读：开始使用降尿酸药物时，必然带来血尿酸波动，诱发或加重痛风性关节炎。旧版指南降尿酸时使用低剂量秋水仙碱或NSAIDs至少1个月，新版给出的答案是秋水仙碱，至少3～6个月，与国外指南推荐一致。 推荐意见12：调整生活方式有助于痛风的预防和治疗。 解读：此条的推荐级别也是较高的1B级。在常规的生活方式干预之外，新版指南依据最新的研究成果进行推荐，如防止剧烈运动和受凉、规律饮食运动和作息、禁烟亦可防止痛风发生或发作。这些研究来自国家风湿病数据中心及国内其它关于痛风的高质量研究，贴近国情，十分接地气。 别嘌呤醇 定期监测血常规及肝、肾功能；服用该药期间，如果出现皮疹、瘙痒、发热等不适，首先考虑别嘌呤醇过敏，请立即停药，及时就诊。 苯溴马隆 请在白天服用（因为夜间喝水少），注意多饮水，饮水量不得少于每日～毫升，这样可起到增加尿量、冲刷尿道、加强尿酸排泄的作用。 碳酸氢钠 在服用碳酸氢钠期间，一方面要注意观察有无心慌、胸闷、浮肿等心力衰竭征象，尤其是老年人或有心功能不全的患者要格外小心，发现问题及时处理。另一方面，还要注意监测尿pH值，使尿pH维持在6.2～6.9，如果尿pH值大于7.0，容易形成草酸钙结石，需要停药。 婀栧寳鐧界櫆椋庡尰闄?鐧介鐤?转载请注明原文网址：http://www.okkma.com/mbyjg/7495.html |
