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一、解剖结构特点 膝关节由股骨远端、胫骨近端和髌骨共同组成，其中髌骨与股骨滑车组成髌股关节，股骨内、外髁与胫骨内，外髁分别组成内、外侧胫股关节。在关节分类上，膝关节是滑膜关节。 髌骨是人体内最大的籽骨，它与股四头肌、髌腱共同组成伸肌装置。股骨远端的前部称为滑车，股骨远端的后部为股骨髁，股骨髁分为股骨内髁和股骨外髁，分别与内、外滑车相延续，构成凸起的股骨关节面。参与构成膝关节的胫骨平台并非绝对水平，而是在一定程度上呈由前向后逐渐下降的趋势，即所谓胫骨平台后倾角。胫骨平台中央有一前一后两个髁间棘，其周围为半月板和交叉韧带的附着处。外侧胫骨关节面的前l/3为一逐渐上升的凹面，而后2/3则呈逐渐下降的凹面。内侧胫骨关节面则呈一种碗形的凹陷。如此，凸起的股骨关节面和凹陷的胫骨关节面彼此吻合，使膝关节得以在矢状面上作伸屈活动；然而外侧胫骨关节面的特征性凹陷结构又使得外侧胫股关节面并非完全吻合，从而允许膝关节在水平面上有一定的旋转活动。并且膝关节的伸屈活动也不是同轴运动而是具有多个瞬时活动中心的运动。因此，在结构上膝关节是一个不完全的绞链式关节：正常的膝关节具有约°的屈曲和5～10°的过伸活动范围，在水平轴面上向内、外有约3°的旋转活动范围，此外，尚存在前后和侧向的小范围活动。 半月板是关节内唯一没有滑膜覆盖的组织，半月板的前后角借纤维组织连接固定于髁间棘周围。不仅如此，在前部半月板借半月板髌韧带与髌骨相连，故伸肌装置可惜此调节半月板在关节前部的活动：在后部半月板分别借纤维组织与半膜肌、腘肌相连，使二者得以调节内、外侧半月板在关节后部的活动。 在膝关节中心，股骨内外髁与胫骨之间的前、后交叉韧带是维持膝关节稳定的最重要和最坚强的韧带结构。前交叉韧带在膝关节完全伸直时紧张而于关节屈曲时松驰，其作用在于防止股骨向后脱位、胫骨向前脱位及膝关节的过度伸直和过度旋转。后交叉韧带则随着膝关节的屈曲而逐渐紧张，它有利于防止股骨向前脱位、胫骨向后脱位以及膝关节的过度屈曲。膝关节的内侧、外侧分别有内侧副韧带和外侧副韧带，又称胫侧副韧带和腓侧副韧带，关节囊附着在关节面周围骨膜或软骨膜上，密闭关节腔。分内层（滑膜、滑膜皱襞与滑膜囊滑膜）和外层（纤维膜）。 2膝关节的生理功能膝关节的稳定结构除了依赖于膝关节骨，软骨结构本身的特殊构造以外，还有赖于前/后交叉韧带的制约、内/外侧副韧带的平衡、以及伸膝装置与股四头肌及腘绳肌的力量均衡。尤其是内/外侧副韧带的平衡和稳定作用对膝关节的正常功能非常重要。膝关节的运动模式并非一个简单的屈伸运动，而是一个兼有屈伸、滚动、滑动、侧移和轴位旋转的复杂的多自由度的运动模式。因此，膝关节的生物学运动的是极其复杂的。由于膝关节的骨性结构、半月板，关节囊及附属韧带结构的共同作用，膝关节可以保持静态与动态的稳定性。膝关节在完全伸直位，关节将发生扣锁，而获得最大的关节稳定性，这是因为膝处于完全伸直位时，股骨在胫骨上向内旋转；而于过度屈曲位时，股骨则向外旋转，此时将通过关节面的咬合和交叉韧带的制导作用增加关节的稳定。因而，关节的稳定更多地依赖于关节周围结构的正常、尤其是侧副韧带的平衡。膝关节前方稳定性有赖于伸膝装置的稳定尤其是股四头肌的力量。 3常见疾病与特点 1.半月板损伤 半月板在处在胫骨与股骨之间，有承重、维持膝关节运动协调、维持稳定、吸收震荡、润滑关节等作用，半月板损伤多由扭转外力引起，当一腿承重，小腿固定在半屈曲，外展位时，身体及股部猛然内旋，内侧半月板在股骨髁与胫骨之间，受到旋转压力，而致半月板撕裂。扭伤时膝关节屈曲程度愈大，则撕裂部位愈靠后，外侧半月板损伤的机制相同，但作用力的方向相反，破裂的半月板如部分滑入关节之间，使关节活动发生机械障碍，妨碍关节伸屈活动，形成“交锁”。半月板损伤可发生在半月板的前角、后角、中部或边缘部。损伤的形状可为横裂、纵裂、水平裂或不规则形，甚至破碎成关节内游离体。分类有：边缘撕裂，横行撕裂，纵行撕裂，水平撕裂以及前后角撕裂。严重创伤病例的，半月板，十字韧带和侧副韧带可同时损伤。半月板损伤后，膝关节有剧痛，不能自动伸直，关节肿胀。膝关节间隙处的压痛是半月板损伤的重要依据。 2.前交叉韧带损伤 膝关节前交叉韧带(ACL)自胫骨髁间前区斜向外后上方，呈散开状止于股骨外侧髁的内侧面后部，由前内侧束、后外侧束组成，前内侧束较大而牢固，后外侧束较小，其的功能是防止胫骨前移，并与侧副韧带、关节囊后部增厚部分一起限制膝关节过伸。其受伤的机制大致可总结为3个：第1个机制是膝超屈曲时前上胫骨受到来自前方的撞击，在竞技运动中，这一机制少见，但是它最能准确地描述伤者受到的跪撞力量，外力从前向后撞击胫骨上端，使胫骨过度向后移位，可引起后交叉韧带损伤，甚至发生膝关节后脱位；第2个机制是膝超屈曲时胫骨没有损伤，股骨受到向下的外力。第3个机制是膝关节受到突然的超伸展。这个机制通常会引起韧带和半月板的复合损伤，可同时发生内侧副韧带断裂。ACL断裂多为膝关节强力过伸或强力外展损伤的结果。在非负重下强力过伸可发生单纯ACL损伤,膝关节过屈也可以发生ACL损伤。 由于交叉韧带损伤诊断方法复杂，交叉韧带损伤的发生比率比诊断出来的要多，可能是占到膝关节韧带损伤的20%，被动试验常用于决定损伤的程度。ACL在MRI矢状位显示最清楚，T1WI、T2WI均表现为斜行的带状低信号，界限清楚，前缘均光滑，大部分后缘欠光滑。ACL在胫骨附着处的上方存在着脂肪和结缔组织，信号强度较高。韧带在此处分支，MRI常见分支间为高信号，应避免误诊为韧带内信号异常。 3.膝关节炎滑膜炎 滑膜炎是一种多发性疾病，其发病部位主要在膝关节。膝关节是人体滑膜最多，关节面最大和结构最复杂的关节，由于膝关节滑膜广泛并位于肢体表浅部位，故遭受损伤和感染的机会较多，膝关节滑膜炎主要是因膝关节扭伤和多种关节内损伤，而造成的一组综合症。容易造成患者暂时或长期部分丧失劳动力，无论对患者和对社会的危害都较大。虽由许多有效的治疗方法，但仍有许多患者仍不能治愈。尤其是部分中青年患者，要承担许多社会和家庭责任，同时又在长期忍受疼痛的折磨。这无疑是急待医务工作者解决的问题。 多数膝关节滑膜炎，是在上述各种膝关节损伤等情况下并发的，但也可以单独发病或继发于膝关节骨关节炎，后者多为老年人。在青壮年人多有急性膝关节外伤史，伤后膝关节开始发生轻度水肿、疼痛、活动受限及跛行。通常在伤后6～8小时出现滑膜反应性积液，膝关节明显肿胀、发热，不敢活动。检查发现膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围可有局限性压疼点，浮髌试验阳性。慢性损伤性滑膜，可能无明显外伤史，主要表现膝关节发软及活动受限，肿胀持续不退，不敢下蹲。活动增多时加重，休息后减轻。久病者，可扪到膝关节囊肥厚感。 年轻人，膝关节滑膜炎主要是因膝关节扭伤和多种关节内损伤而造成的，有时也可因单纯膝关节滑膜损伤，或长期慢性膝关节劳损，加上风、寒、湿邪侵袭，可使膝关节逐渐出现肿胀和功能障碍者，另一种原因是感染，其中常见的是滑膜结核，一般讲，滑膜内血管丰富，血液循环良好，对细菌抵抗力较强，但在感染结核菌的情况下，病情进展较缓慢，其症状表现时好时坏，此为膝关节慢性滑膜炎之一。 膝关节滑膜炎，在老年人多继发于膝关节骨关节炎，主要是因软骨退变与骨质增生产生的机械性生物化学性刺激，继发膝关节滑膜水肿、渗出和积液等，但超量运动是主因。 4.髌骨软化症 髌骨是全身最大的籽骨，上极与股四头肌腱相连，下极由髌韧带固定于胫骨结节。髌骨软化症是髌骨软骨面及其相对的股骨髌面的关节软骨损伤而引起的，以膝部不适，髌骨后方疼痛，膝内侧隐痛，活动时疼痛加重，继而自觉髌股之间有摩擦感，髌骨有压痛为主要表现的退行性疾病，年青运动员或者中年妇女发病率较高，前者多是因创伤、膝部撞击或髌骨急性脱位，直接或间接的造成髌骨软骨损害，引起髌骨软骨软化。膝关节长期用力、快速屈伸，增加髌股关节的磨损，如自行车、滑冰运动员的训练，是本病的常见原因。长期慢性损伤使软骨肿胀、侵蚀、龟裂、破碎、脱落，而形成髌股关节的骨关节病，可继发滑膜炎而出现关节积液。病程长者，可出现股四头肌萎缩。也有部分患者因先天性髌骨发育障碍、位置异常及股骨髁大小异常及高位髌骨、低位髌骨、髌骨倾斜、髌骨半脱位或脱位、髌韧带松弛、后天性膝关节内、外翻，胫骨外旋畸形等，均可使髌骨不稳定，在滑动过程中髌股关节面压应力集中于某点，成为慢性损伤的基础。髌骨软骨的营养主要来自关节滑液，各种原因所致滑液成分异常，均可使髌骨软骨营养不良，易受到轻微伤力而产生退行性变。 主要症状（1）初期为髌骨下疼痛，稍加活动后缓解，运动过久后又加重，休息后渐消失。一般膝关节髌骨后疼痛，轻重不一，一般平地走路症状不显，在下蹲起立、上下楼、上下坡，或走远路后疼痛加重。 （2）检查时使髌骨与其相对的股骨髁间关节面互相挤压研磨或上下左右滑动，有粗糙的磨擦感、磨擦声和疼痛不适；或检查者一手用力将髌骨推向一侧，另一手拇指按压髌骨边缘后面可引起疼痛（髌骨压磨试验阳性）病人单腿持重，逐渐下蹲到90°～°时出现疼痛，发软，蹲下后单腿不能起立（单腿下蹲试验阳性），继发滑膜炎而出现关节积液者可有浮髌试验阳性。 5.膝关节骨性关节炎 膝骨性关节炎又名膝关节退行性关节病，增生性骨关节炎病理表现为软骨退行性变的同时伴有新骨的形成。本病起病缓慢，症状多出现在40岁以后，随年龄增长而发病者增多，是一个常见的老年人的关节病，且女性的发病率高于男性。 主要表现是关节疼痛和活动不灵活，X线表现关节间隙变窄，软骨下骨质致密，骨小梁断裂，有硬化和囊性变。关节边缘有唇样增生。后期骨端变形，关节面凹凸不平。关节内软骨剥落，骨质碎裂进入关节，形成关节内游离体。 本病的关节痛有以下特点：负重关节痛，膝痛在上下楼梯时最明显；关节痛与活动有关，在休息后痛就缓解；在关节长期静止后再活动，局部出现短暂的僵硬感，持续时间不超过30分钟，活动后消失；病情严重者即使在休息时都有关节痛和活动的受限；受累关节往往伴有压痛、骨性肥大、骨性摩擦音、少数患者有畸形。 骨关节病非手术治疗中心（骨关节病一科） 骨关节病非手术治疗中心（骨关节病一科）以平乐郭氏正骨第八代传人郭珈宜副主任医师为核心的医疗团队，第七代传承人郭艳锦、郭艳幸、赵庆安教授为代表,郝军主任为首席专家的专家指导团队。科室以“平乐正骨平衡理论”为指导，“整体辨证”为原则，“调理机体气血平衡、脏腑平衡”为目标，恢复“筋骨平衡”为宗旨，临床上形成了以“平衡为纲、整体辨证、筋骨并重、内外兼治、动静互补、防治结合”的防治原则；以“协调脏腑、调理筋骨、保持动静平衡、调畅情志、合理膳食、调适起居”的防治方法；以“手法为主，针药兼顾，内和脏腑，外调筋骨；首调筋节，次正力线，功能锻炼，始终贯穿；分期论治，辨证施养，养治结合，平衡为纲”的防治策略。努力打造“骨关节病非手术治疗”的第一品牌。 诊疗时间：周一：郭珈宜副主任医师 北京中科白癜风爱心公益杭州治疗白癜风的医院
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