一、病史

患者刘某，女，26岁，因摔伤至右膝疼痛活动受限6小时入院，入院查体右膝关节肿胀较前消退，皮肤颜色正常，未见瘀斑及血管增生，皮温不高，内侧关节间隙触痛阳性，伸直及屈曲偶有弹响活动度伸0°，股四头肌无明显萎缩，浮髌试验（-），髌骨研磨实验（-），麦氏征（+），抽屉试验拒查，右膝内侧侧方应力试验（+），双足背动脉搏动好，各趾运动感觉正常。MR结果提示：右膝关节前后交叉韧带及内侧副韧带损伤，右股骨及胫骨平台骨挫伤。行右膝关节镜下后交叉韧带重建、内侧副韧带修复术。术后三周行康复治疗，现术后两月患者现一般情况良好，右膝关节活动度0°-°。局部无红肿热，双下肢无肿胀，双足各趾运动感觉正常。

二、初评（术后3周）

1.结构检查：

①膝关节持续肿胀；②围度：髌上：健侧＜患侧1.5cm；髌上10cm：健侧＞患侧3cm；③可见内侧未愈合伤口，有少量渗出，髌下瘢痕组织明显，质地较硬

2.姿势

①患者坐轮椅步行入治疗室。

②患侧不能负重

3.膝关节活动度评估

主动：屈曲20°，伸直0°屈曲挛缩

被动：屈曲25°，伸直0°

屈膝至25°后出现髌上及髌前疼痛（7分），继续屈曲，疼痛愈重，膝关节内侧疼痛（3分）

伸膝无力

生理和附属运动均出现软性抵抗后出现疼痛

4.髌骨活动评估

上：受限有阻力感，髌上疼痛（3分）；下：受限有阻力干，髌腱及两侧均有疼痛（5分）；左（外侧）：正常；右：正常

三、分析：

①膝关节消肿较慢，存在肿胀；②膝关节周围瘢痕组织粘连，尤其髌上囊，髌腱两侧，膝内侧；③ROM训练疼痛明显，产生关节源性肌肉抑制④膝关节周围肌群包括股四头肌，腘绳肌，小腿三头肌萎缩明显。⑤膝关节周围肌群未被活化。⑥重建及修复的韧带现阶段较脆弱⑦膝关节前内侧不稳定⑧内侧伤口脂肪液化。

四、治疗计划：

物理治疗：①磁振热，20分钟，2档，部位为膝关节。目的：改善微循环，促进积液吸收，缓解肌肉张力。②超声:部位：髌周腘窝各10min，0.8W/cm2.目的：促进新陈代谢，改善血肿局部营养，软化瘢痕，松解组织。

2.手法治疗：

①手法放松张力异常肌肉：股四头肌，腘绳肌，髂胫束，臀肌；松解肌筋膜；按摩腓骨小头

②关节松动术：水平位下髌骨上下左右活动，屈膝30°下髌骨赏析按活动；

长轴牵引；膝关节分离；膝关节前后向、后前向活动，侧方滑动；

③关节被动活动

3.运动训练：

①主动动态牵拉，打开关节活动度，缓解肌肉张力；

②力量训练：靠墙静蹲--深蹲--单侧（增加下肢肌肉力量，可附加弹力带，软球，同时增强臀肌，内收肌群力量）；卧位无痛角度后勾腿--抗组离心后勾腿--屈膝硬拉--单足硬拉；

8周后③平衡及稳定性训练：单足支撑取物，抛接球等；

12周后④运动功能：跳台阶（超等长收缩）--绳梯训练，左右转移，前后转移（增加灵活性及灵敏性）

五、康复流程：磁振热--超声波--动态牵拉--力量训练--手法放松--关节松动术--关节被动活动--冰敷

六、康复过程中存在的问题——疼痛的处理。

患者在ROM训练时一直存在疼痛，主要集中于内侧，关内间隙，髌骨两旁。TENS，关节松动，牵拉放松等各种处理效果均不明显。疼痛限制了患者主动及被动的ROM。但末端还是一个软性抵抗。

考虑患者关节囊修复后挛缩，软骨磨损，周边组织挛缩明显，关节内粘连。且患者对疼痛比较敏感等因素。尝试一次关节腔注射利多卡因加玻璃酸钠后进行关节活动度训练。患者注射后ROM训练增加十五度内疼痛由7分减少至5分。十五度后再增加ROM患者疼痛又恢复至7分。可见适当的使用药物注射配合治疗是有效的。注射药物的选择及剂量可进一步进行研究实践。