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虎群盛，博士，主治医师 文献翻译达人/期刊审稿专家/自媒体 作者：虎群盛未经授权禁止转载 老虎讲骨推送的第篇原创文章 随着髋膝关节人工关节置换手术的增加，髋膝关节假体周围骨折的数量也在逐年上升。骨质下降和感染会增加假体周围骨折的治疗难度。对于假体松动的假体周围骨折往往需要更换假体进行治疗，而对于假体稳定的假体周围骨折则需要采用不同的手术方法和技巧进行处理，在CurrentOrthopaedicPractice杂志上，来自美国华盛顿大学骨科的Alton教授就髋膝关节稳定的周围骨折根据最新的研究资料进行了详细的论述。 全髋关节稳定的假体周围骨折 全髋关节置换手术是治疗髋部终末期关节炎的常用方法。由于人口老龄化的发展，有更多的患者还是接受全髋关节置换手术治疗，而假体稳定的周围骨折的发生率也在逐渐上升，据文献报道它的发生率介于0.1%-18%之间。有一项纳入接近例患者的单中心大型全髋关节置换的研究，在初次置换和假体翻修手术后的假体周围骨折发生率分别为1%和4%。 根据骨折部位位于髋臼还是股骨对假体周围骨折进行初步分类，然后根据假体是否稳定进一步分类。判断假体是否稳定对于术前计划非常关键，对假体松动的骨折进行内固定的治疗就很容易出现失败。而是否进行假体翻修手术需要根据患者的功能需要来决定。 分类 髋关节周围骨折的最常用分型方法是Vancouver分型（温哥华分型）。该系统根据下述3个因素进行划分：假体稳定性、骨折部位、剩余骨骼质量。根据骨折的解剖部位将假体周围骨折分为3类，A型转子部骨折，B型假体柄远端周围骨折，C型假体柄远端骨折（表1）。 表1术后股骨假体周围骨折的温哥华分型 分型 亚型 描述 治疗方案 A AL 小转子骨折 保守（如果存在大块的内侧皮质骨块则考虑进行切开复位内固定） AG 大转子骨折 牵引保守治疗（如果骨折移位大于2.5cm则考虑进行切开复位内固定） B B1 假体固定稳定 切开复位内固定联合或不联合皮质骨块植骨 B2 假体松动 采用长柄假体进行假体翻修手术 B3 假体松动合并骨量差 假体翻修结合植骨加强或肿瘤型假体 C 假体柄远端 切开复位内固定 A型骨折 股骨转子部假体周围骨折可以进一步分为大转子周围骨折和小转子周围骨折（分别涉及大转子和小转子）。大转子周围骨折通常会出现大转子部位的骨质吸收，但是由于髋部和大腿周围肌肉的附着还是非常稳定。而单纯的小转子骨折，只要骨折没有延伸进入内侧皮质远端都可以选择非手术治疗。 B型骨折 B型骨折是发生在股骨假体柄远端周围的骨折，根据假体稳定性可以进一步细分。B1型骨折的股骨假体是稳定的，而B2型和B3型骨折的假体不稳定。B2型骨折周围骨量充分，B3型骨折的周围骨量骨质较差。必须细致观察X线片来查看是否存在假体松动（假体柄/骨水泥-骨骼界面和假体柄-骨水泥界面的连续性透亮影）。如果怀疑存在假体柄不稳定，那么在术中就需要进行假体脱位和对股骨假体-骨骼界面的稳定性进行手工检查。假体翻修手术通常是B2和B3型骨折的最佳治疗方法。 C型骨折 C型骨折位于股骨假体柄远端，通常不会影响假体的稳定性。需要根据骨折类型和骨折与假体柄的关系来选择不同的切开复位内固定治疗方案。 危险因素 全髋关节假体周围骨折的危险因素可以分为患者相关因素和技术因素两大类。 患者相关因素主要是骨骼质量。骨折的独立危险因素包括年龄增加和女性性别，它们容易造成骨质下降。炎症性关节病会造成骨质下降，例如Paget病。此外，随着全髋关节置换患者年龄的上升，发生低能量摔伤的风险也会增加，从而增加假体周围骨折的风险。年轻的活动度大的全髋关节置换患者受到高能量暴力也会造成假体周围骨折。 增加假体周围骨折的技术因素包括翻修手术、假体柄与股骨髓腔直径的匹配度（较大直径假体柄置入较小髓腔的股骨）、术中暴力扩髓、在假体柄尖部进行植骨块的加压、压配型假体柄的加压。 临床评估 在处理假体周围骨折患者时，除了普通患者术前常规评估所需要的标准病史和体格检查之外，外科医生应重点了解股骨假体是否松动。假体松动的指证包括受伤前就存在大腿或髋部疼痛、从坐位换为站立或行走时的“启动”痛以及功能降低的表现。假体相关的感染也应进行重点评估，因为它会对处理流程造成重大影响。炎症性实验室指标（白细胞计数、血沉、C反应蛋白）是排除和了解感染的标准检查指标，但是对于假体周围骨折患者常常用处不大，因为无聊是否存在感染，由于骨折的存在都会造成上述指标的上升，具有较高的假阳性率（C反应蛋白假阳性率45%、血沉假阳性率31%）。 应该了解患者的发热情况以及伤口愈合、伤口引流或者术后全身症状情况（发热、寒战、全身乏力）。在病历中应对上述感染因素进行评估。当临床上高度怀疑存在感染的时候，应该在影像指导下进行关节穿刺，对穿刺物进行革兰氏染色、白细胞计数的检查，并应进行至少5天的细菌培养。术中组织的冰冻检查对于判断感染也非常重要（当每个高倍镜下超过5个中性粒白细胞就可以诊断为感染）。 在进行术前计划和评估后期手术入路时需要对既往的手术入路和疤痕进行评估。需要进行骨盆和股骨的标准平片检查。如果存在髋臼假体的松动或者聚乙烯髋臼的过度磨损，则应将患者转诊给经验丰富的关节外科医生。其他方式的影像学检查（CT、MRI和超声）的用处不大。 治疗原则 只有很少一部分B1和C型患者不适合进行手术治疗，除此之外大多需要进行切开复位内固定手术。最常用的固定方法包括钢缆-钢板系统、加压钢板、锁定钢板。在术前计划时必须考虑到术中可能会意外发现假体松动，因此也需要准备翻修的关节假体。 此外，在进行骨折固定时的关键原则包括保护软组织、减少骨骼血供的破坏。在进行骨折复位时需要细致评估和精心操作以获得一个解剖性的复位或者是接近解剖性复位的复位效果。骨折的复位可以提高骨折愈合的几率。 假体周围骨折通常发生与骨质疏松的患者，在进行内固定物的选择时应考虑骨质疏松这一因素。角稳定型内固定物最常使用的是锁定钢板和螺钉，具有可变角度的锁定螺钉以避免与股骨髓腔内的假体柄发生碰撞，尤其是当股骨远端假体柄直径较大的时候（图1）。钢板的强度应足以抵抗骨折愈合前的应力而不要出现断裂。钢缆是钢板和螺钉的有效辅助方法，但是出于生物学的考虑，只应在钢板和螺钉固定无法进行时才考虑进行钢缆捆绑。 图1温哥华B1型骨折的术后X线。采用多角度锁定螺钉固定，并使用环形钢缆在股骨假体柄周围进行捆绑。 应该根据关节假体造成的应力集中来选择钢板的长度，在解剖学允许的情况下钢板通常要跨过股骨假体柄。术后应鼓励患者尽快进行活动，尤其是这些假体周围骨折患者通常都为老年患者。经过治疗后的患者在术后8-12周应进行改良负重（趾触地）的活动以保证骨折愈合。 侧卧位手术可以对整个股骨和髋部外侧进行显露以处理松动的股骨或髋臼假体。通过该体位还可以进行髋臼假体的翻修或者对髋臼骨折进行固定。通过该入路向远端还可以进入股骨远端干骺端，向近端延伸与髋关节的后外侧入路相连。采用该入路可能比较难进行术中透视，但是术野显露的清晰优势要远远胜过透视困难的不足。 没有研究可以证明哪种特定的钢板或者是钢缆固定系统在处理假体周围骨折时更为优异。近期广受治疗白癜风专科医院香港治疗白癜风最好的医院
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