完善病史及体格检查记录疼痛及畸形注意可能存在的腓骨肌腱激惹、胫后肌功能障碍、距下关节炎及中足损伤等情况完善足及踝的影像学检查

(5) 距小腿角是胫骨穹窿连线与内外踝尖部连线的夹角如果伤腿与健腿的距小腿角的差别大于3度,表示腓骨短缩(图1e)

正确的腓骨长度及旋转对距骨的位置及踝关节的匹配度非常重要腓骨通常的畸形是短缩、及向后或向外移位腓骨移位导致外侧胫距接触应力提高(图2a和b)外踝是踝关节重要的次级稳定结构,帮助维持正常的胫腓运动,特别是在三角深层韧带损伤时在下胫腓损伤时,正确的腓骨长度及旋转也能提高下胫腓的复位

内踝

作者认为对于失败的踝关节骨折术膝关节损伤康复治疗后采用手术治疗的目的是要恢复解剖形态、复位胫距关节以及给予稳定的固定

美国加洲大学骨科的john a.scolaro博士对踝关节骨折初次手术失败后的治疗流程及方法进行总结,相关的经验文章发表在current orthopaedic practice上

下胫腓关节固定的早期失败并不常见可以使用一枚或多枚螺钉固定下胫腓关节螺钉可以通过三层或四层皮质的方式固定,使用或不使用小节段钢板或锁定钢板均可(图3a)也有报道建议使用生物可吸收内植物或缝线钮扣的方式固定下胫腓关节无论哪种固定手段,如果早期影像上出现内植物断裂、内侧间隙明显、远胫腓间隙增宽等情况(图3b),均代表内固定的丢失,需要翻修手术翻修手术需行开放手术,恢膝关节疼痛的原因复腓骨长度及确保腓骨复位于胫骨远端的陷窝内,固定时需注意避开先前的内固定位置(图3c)

对于特定人群行失败的踝关节重建手术可能会有很高的并发症风险以及术后功能很差低需求的、踝关节退变的终末期以及全身情况难以接受手术的患者行保守治疗或踝关节融合更适宜如果出现严重的踝关节退变时,首先行关节镜检查观察关节软骨的退变情况,根据术中所见决定行融合或重建手术

内踝的畸形愈合可导致踝关节内翻或外翻畸形如果骨折已经愈合,则需截骨矫正内踝骨不连的定义是术后4-6个月后没有临床或影像学愈合征象作者们建议彻底显露不愈合的内踝,包括胫骨穹窿部的前内角,以此来达成内踝软骨的最佳复位翻修手术可以单独使用螺钉或张力带固定如有必要使用更长膝关节恐怖三联征的双皮质螺钉,也可使用小节段钢板,特别是垂直剪切型内踝骨折必要时可以植骨

单独的后踝畸形愈合或不愈合并不多见,大多与内或外踝骨折同时出现在后胫腓韧带完整的情况下,腓骨解剖复位后,后踝常常随之复位急性情况下多大程度的后踝骨块需手术固定并没有共识虽然手术指征并不尽相同,但对后踝处理的失败会导致距骨向后的半脱位、踝关节不匹配、过早出现骨性关节炎

已有的文献建议对于高龄、骨质疏松、外周血管疾病、糖尿病及皮肤条件差的患者早期行保守治疗目前还没有对高龄踝关节失败手术后治疗指南houshian等人报道了通过后足—踝关节融合髓内针治疗骨质疏松的老年患者双踝骨折固定失败的四个病例(平均年龄78岁),他们认为这类患半月板损伤者翻修手术有很高的术后并发症的风险

对于不影响踝关节稳定的骨块可以切除,但在切除前必需评估骨块部位、大小及对踝关节稳定的作用三角韧带深层止于内踝的后丘将附着于骨块的三角韧带一同固定可以加强踝关节的内侧稳定涉及内踝前丘的骨块,没有软组织附着,切除后一般不引起不稳定

(4) 硬币征是起自距骨外表面然后继续绕过腓骨曲面(代表腓骨陷窝)的线如果这条线消失,表示腓骨短缩,应该继续拍对侧踝关节片加以对照(图1d)

图2:(a)20岁男性外踝骨折术后x片,外踝畸形复位并固定,下胫腓关节不稳定腓骨短缩,可见明显的距骨外倾(b)术后8周即可见到胫距关节的退行性变(c)取胫骨内侧自体骨植骨、腓骨截骨延长术后x片距骨外倾已纠正,腓骨长度恢复

目前对于何时进行膝关节半月板损伤重建或翻修手术并没有共识,取决于多种因素,如肢体肿胀、先前手术切口、患者一般情况、糖尿病、免疫缺陷或外周血管疾病等同时必须考虑患者对功能的要求以及必须告知患者所有的治疗选择评估患者当前的情况及术后预期的可能的情况在进行挽救性手术如关节融合或成形前,需优先考虑二期重建或翻修手术

编辑:orthop213

下胫腓关节

踝关节正位、20度内旋的正位(踝穴位)、及侧位x片可以提供最有用的信息同时注意下胫腓关节、内、外、后踝当观察踝穴位x片注意下列情况:

weber和ganz报道了对三踝骨折术后出现距骨后外侧不稳定行矫正性截骨的4个病例后踝予截骨并内固定所有患者均能无辅助行走,仅有很轻微的疼痛

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(1) 距骨顶和胫骨穹窿之间膝关节损伤如何治疗的间隙为踝关节间隙这间隙应接相等并对称,内侧间隙的增宽可能表示距骨向外侧倾斜(图1a)

后踝

图3:(a)20岁男性,weber c型腓骨骨折伴下胫腓关节撕脱的术后x片(b)术后3个月内固定断裂,内侧间隙明显增宽(c)腓骨截骨延长、下胫腓关节切开复位内固定术后x片,可见腓骨长度及旋转恢复正常解剖形态、距骨位于踝穴中心

如果平片发现问题需进一步明确时可以行ct检查,通过ct可以更好的评估下胫腓关节的复位和骨折的愈合情况ct可以发现需要手术去除的碎骨块对失败的踝关节骨折手术治疗的总目标是确认失败原因、恢复正常解剖关系及提供稳定固定

(2) 距骨内表面和内踝之间为内侧间隙此间隙距离应小于4mm,增宽表示下胫腓关节分离、腓骨畸形愈合或三角韧带膝关节积液的原因不完整(图1b)

矫正手术的基本目标是恢复踝关节正常的解剖关系有多种术式用于腓骨矫正,如横型(图2c)、台阶或斜形截骨等截骨可以位于骨折部位或远离骨折部位yablon等对超过3mm的截骨建议使用自体植骨,对并存的下胫腓关节损伤进行固定

(3) 外侧切迹又称为shenton氏线这是条中断的线,起自胫骨穹窿外侧界,沿腓骨远端内侧下行影像上这条线应该平行于距骨上后角(图1c)

踝关节骨折的手术或非手术治疗都会出现失败的情况,引起踝关节不稳及关节面不匹配,继而出现关节疼痛、活动受限、早期创伤性退行变等踝关节面的细微改变会引起关节接触压力的巨大变化,距骨外移大于1mm将会损失大于40%的胫距关节的接触面积

作者们认为踝关节骨折是常见的骨科创伤失膝关节损伤的三联症败的手术或非手术治疗将引起距骨移位、不对称的胫距接触应力以及关节过早退行变对于失败的原因、退行变的程度以及患者的功能需求等要进行彻底的查体及影像学评估腓骨错位是引起距骨移位的主要原因,但是内、后踝、下胫腓关节也必须充分评估手术的目标是重建力线良好、稳定的踝关节挽救性手术,如踝关节融合或保守治疗,适用于关节严重退行变或不能耐受手术的患者

很多文献报道腓骨畸形愈合矫正手术有正面的效果如已经出现中度或重度踝关节骨性关节炎,那么远期效果较差

外踝

术前评估

何种程度的外踝畸形愈合需要手术干预,这一点并没有达成共识有些患者,即使外踝复位情况一般或很差时,踝关节功能也未受影响腓骨畸形愈合后的关节退变或不稳定的情况膝关节僵硬的原因因人而异,因此需个体化考虑

在侧位片上,距骨应位于远端胫骨穹窿的中央也需注意腓骨与胫骨的相对位置,最好与对侧肢体做对照

保守治疗

如果后踝骨折畸形愈合或不愈合导致距骨后外侧半脱位,则需考虑行矫形截骨和翻修内固定术如有需要,需同时手术矫正后踝及外踝

通过正确的术前计划和术中透视恢复正常的腓骨长度健侧肢体术前或术中的x片可以指导矫正手术远端胫腓关节的orif可以确保将外踝复位于远端胫骨的陷窝内有时因为有疤痕、异位骨化或组织嵌顿等原因影响腓骨复位,需要对胫距内侧沟、下胫腓关节或骨间膜进行清理

图1:内旋20度的踝穴正位

下胫腓关节同前下胫腓韧带、后胫腓韧带、后斜韧带和骨间韧带组成下胫腓关节损伤后,可能会因为(1)远端腓骨畸膝关节滑膜炎积液形复位,(2)固定失败,或(3)早期漏诊等原因出现并发症

根据报道踝关节骨折行下胫腓关节固定术后有大于50%的病例存在下胫腓关节畸形复位直接或间接复位都可造成畸形复位并引起负面的临床效果有些作者建议术中或术后立即行ct检查来评估下胫腓关节的复位情况如果出现畸形复位,需给予翻修手术

(6) 胫腓重叠距离是从腓骨内界到胫骨外界(切迹的后结节)的距离大于10mm代表异常(图1f)

早期漏诊的下胫腓关节损伤,应尽可能快的给予手术固定,特别是出现内侧间隙增宽或距骨倾斜角增大的情况时如果不能保证复位,则需对下胫腓关节切开复位、关节清创、直接固定腓骨慢性下胫腓关节不稳定有很多种手术方式,重建腓骨在胫骨陷窝内的解剖位置以及重建或加强前下胫腓韧带,可以通治疗膝关节损伤的药过韧带推进技术或韧带移植技术olson等人认为通过重建手术可以推迟需要关节融合或关节置换的并发症的发生