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近日，医院运动损伤与关节镜二病区黄竞敏主任带领其团队成员赵谦、吴疆、陈啸等医生又成功完成一例高难度膝关节多韧带一期重建微创手术。近年来，多韧带损伤的患者数量逐年增加，过去一年，已累计完成多韧带重建手术10余例。 膝关节的多韧带损伤（MKLI）是下肢严重创伤之一，一般指累及３条以上韧带，常包括前交叉韧带（ＡＣＬ）和后交叉韧带（ＰＣＬ）、后内侧复合体（PMC）或后外侧复合体（ＰＬＣ）等，多见于车祸伤、高能量创伤，常合并膝关节骨折、脱位，半月板损伤及血管神经损伤，因此治疗方案对每一例患者都不尽相同、极具变化，我们将遇到的典型病例的治疗心得与大家分享、交流。 此病例为男性，21岁，4个月前因化学品爆炸致右膝关节脱位伴多韧带损伤、多发皮肤软组织裂伤及爆炸异物残留，医院给予急诊清创缝合，因膝关节多韧带损伤手术难度大，过程复杂，手术时间较长，风险预期增加，建议请医院运动损伤与关节镜科黄竞敏主任进一步诊治。黄主任给予患者详细查体后，确定膝关节存在严重不稳，需要手术治疗。由于当时患者膝关节周围皮肤异物残留伴感染，建议先行患肢支具固定，伤口换药，待皮肤条件好转后再行手术治疗。入院前，右膝关节皮肤无红肿，膝关节屈伸无受限，仍感明显不稳，无法正常行走。查体：患者膝关节过伸，胫骨后坠畸形，内侧广泛压痛，存在四个方向不稳，分别是前向，后向、外翻及后外旋不稳定，前抽屉试验（+++），lachman试验（+++），后抽屉试验（+++），外翻应力试验30?（++），DialTest(+)，入院后给予完善各项术前检查，术前MRI提示：膝关节前、后交叉韧带完全断裂，内侧副韧带股骨端及体部陈旧性损伤，腘肌腱断裂，外侧副韧带未见异常。CT提示：股骨内髁移位骨化（严重的异位骨化会导致关节活动受限），下肢血管超声及肌电图，排除下肢深静脉血栓及神经损伤。 术前黄竞敏主任组织全科讨论，详细制定手术方案，包括：术前关节不稳的评估、移植物选择、手术入路、骨道设计及移植物固定方式及顺序、术后康复、防止异位骨化加重等方面。充分的术前准备后在腰硬联合麻醉下行关节镜下前、后交叉韧带重建，辅助有限切口行内侧副韧带和腘肌腱重建术。术中先行关节镜探查，证实前、后交叉韧带和腘肌腱完全断裂，手术步骤：①关节镜下制作前、后交叉韧带胫骨和股骨骨道并引入人工韧带，先固定前、后交叉韧带股骨端（界面挤压螺钉）；②于膝关节后外侧作一切口，保护腓总神经，制作腘肌腱胫骨和股骨骨道，引入自体半腱肌腱，③于膝关节后内侧作一纵行切口，切开暴露见：内侧副韧带股骨端及体部陈旧性损伤，瘢痕形成，纤维松弛，后斜韧带及后关节囊损伤瘢痕愈合，张力可。将自体股薄肌折成三股后编织，选用双固定锚钉固定在胫骨端，用高强度线模拟重建的MCL走形做等长实验，确定无明显移位后制作内侧副韧带股骨骨道，引入自体股薄肌腱，屈膝30°中立位挤压螺钉固定内侧副韧带股骨端；屈膝30°膝关节内旋，用挤压螺钉固定腘肌腱股骨端和胫骨端；屈膝70°前抽屉位，固定后交叉韧带胫骨端，纠正后坠，最后屈膝30?固定前交叉韧带胫骨端，多韧带重建完成后，后外侧关节囊和后内关节囊紧缩加强缝合。术中检查膝关节各向稳定性好，屈伸无受限，手术过程顺利，手术分钟，出血约ml。 黄竞敏主任认为，多韧带重建手术是一个复杂工程，医生对患膝的不稳定状态的正确评估以及手术方案设计至关重要，主要有以下几个方面：1.手术时机的选择。需要根据下肢血管神经情况、开放还是闭合损伤、膝关节能否复位、多个维度稳定性、全身情况等而定，如合并血管神经损伤，需先行血管神经探查修复术；如合并膝关节脱位且闭合复位失败，可能存在损伤组织（如侧副韧带断端或半月板）崁顿于关节，需急性期切开或关节镜下将崁顿组织复位固定，二期再行多韧带修复或重建术。开放性多韧带损伤，一般分期治疗，先行内、外侧结构修复，或先支具固定待内外侧结构愈合后，二期行关节镜下前、后交叉韧带重建；对于慢性期仍存在关节多向不稳需行多韧带重建术，但此时关节囊已松弛，不仅需要重建韧带，还要修复关节囊，这一点至关重要。2.移植物的选择。包括自体肌腱、同种异体肌腱和人工韧带三种。要兼顾移植物强度、可靠固定、供区并发症，避免因采用自体移植物对已经受损的膝关节再度加重损伤的可能。3.手术入路：前、后交叉韧带重建在关节镜下进行。后外侧结构修复或重建，需要辅助作膝关节外侧或后外侧纵行切口，保护腓总神经，后内侧结构修复或重建需在膝关节内侧作一切口；4.多韧带骨道设计、固定的顺序。多韧带修复或重建涉及多隧道的建立，隧道之间会相互干扰，如后内侧结构和后交叉韧带重建股骨骨道之间，后外侧结构和前交叉韧带重建股骨隧道之间，术前规划和设计隧道方向，避免发生隧道交叉贯通致移植物失效。多韧带固定顺序目前尚有争议，我们主张先固定侧向韧带骨道，再固定交叉韧带，屈膝30°膝关节内旋，固定腘肌腱股骨端和胫骨端，屈膝30°内翻位固定内侧副韧带，然后屈膝70°前抽屉位，固定后交叉韧带胫骨端，纠正胫骨后坠，最后固定前交叉韧带胫骨端。5.多韧带等长性测试。多韧带重建手术中，重建的每个韧带均要满足良好的等长性，任何一个韧带等长性不佳均会导致移植物失效或屈伸受限，影响手术效果。6.手术并发症。多韧带重建手术过程复杂，手术时间长，手术风险增加，术前准备要充分，手术医生应具备娴熟的关节镜下操作经验及应变能力，避免损伤重要血管神经，尽量减少止血带时间，术后加强伤口管理，预防伤口感染，指导患者功能锻炼，预防下肢深静脉血栓等并发症。本例患者术前膝关节内侧有异位骨化，术后给予口服吲哚美辛片，逐步功能锻炼，预防异位骨化加重。7.康复锻炼。多韧带术后容易发生膝关节粘连，甚至关节僵硬，影响手术效果。术后要严密随访患者给予正确指导及手法干预，我们一般是术后3周伸直位支具固定，3周后逐步行患肢被动屈曲练习，每周增加约30°，术后6周屈膝达°，开始部分负重，术后12周主动屈伸练习，完全负重，正常步态练习，术后半年恢复慢跑，术后一年全面恢复活动。 近年来，我科接诊多韧带损伤的患者数量逐渐增加，原因有以下几个方面：一、对多韧带损伤的认知水平不断提高，手术技术日臻成熟；二、治疗效果的满意，使医生自信心增加；三、医院的多学科划分，术业有专攻，在合并骨折的病人创伤治疗后期转入我科，使病人在医院得到了最短时间的有效治疗；四、对膝关节急、慢性脱位的病例多次在国家级学术会议上交流获得同道认可，医院的一些复杂病例推荐给我们。总之，在具备熟练的关节镜技术与丰富的多韧带重建经验的条件下，我们主张尽可能多韧带一期修复或重建，可以减少手术次数、早期修复损伤组织，有助于膝关节在良好的解剖对位上恢复功能。过去一年，运动医学与关节镜二病区已累计完成一期多韧带重建手术10余例，所有患者均恢复正常活动，无一例发生感染、血栓及关节粘连，均取得满意的临床效果。 供稿：运动损伤与关节镜二病区 赞赏 长按北京普通的治疗白癜风大概需要多少钱北京治疗白癜风的比较专业的医院
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