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原文标题：ManagementofPosteriorCruciateLigamentInjuries:AnEvidence-BasedReview.

原文作者：BediA,MusahlV,CowanJB.

原文出处：JAmAcadOrthopSurg.May;24(5):-89.

单独的后交叉韧带（PLC）损伤比较少见，当发现PCL损伤时，需要对患者进行全面细致的检查和伤情评估，以排除其他相关的损伤。后交叉韧带损伤的治疗主要包括保守治疗和手术治疗，哪种治疗效果更好，目前争议较大，还未达成统一。

PCL起于股骨内侧髁的外侧面，止于胫骨平台后下1-1.5cm的凹处，其中部最窄，呈扇形向两边延伸，上部较下部更宽。PCL的长度平均为32-38mm，宽度平均为13mm，其中部的面积平均为31.2mm2。PCL是位于滑膜内的关节外结构。PCL表面覆有一层滑膜组织，滑膜鞘内有血管走行。

后交叉韧带主要由两部分构成，一部分为后内侧束（PMB），一部分为前外侧束（ALB），其中前外侧束相对较粗大和力量较强（图1）。Aderson等对ALB和PMB位于股骨前外侧、股骨后内侧和胫骨的止点分别进行测量和定位，发现股骨端的附着面积为mm2，胫骨端的附着面积平均为21mm2，为关节镜下进行PCL重建提供了可靠的理论依据。

图1：组成PCL的前外侧束（ALB）和后内侧束（PMB）.其中ACL=前交叉韧带，ALB=PCL的前外侧束，aMFL=前侧板股韧带，PCL=后交叉韧带，PMB=PCL的后内侧束，pMFL=后侧板股韧带。

后交叉韧带的主要功能是防止膝关节活动时胫骨后移，并且限制膝关节的外旋。膝关节屈伸活动时，胫骨、股骨之间的距离和活动中心不断的变化。当膝关节处于伸直位时，PMB被拉紧，而ALB处于弧形的伸直状态。解剖研究发现PCL中约10%-15%的韧带纤维构成后侧束，但是大多数的PCL纤维会伴随膝关节的屈曲而拉伸延长。虽然等长重建可以在膝关节弯曲时提供更大的稳定性，但是解剖重建股骨和胫骨的止点被认为可以重建正常的膝关节。PCL具有限制膝关节内旋、外旋、内翻和外翻的作用，由于膝关节在活动时，其活动中心不断地发生着变化，所以会导致其在各个平面受力不平衡。

后交叉韧带复合体包括：前侧板股韧带（aMFL）和后侧板股韧带（pMFL）。板股前韧带也称Humphry韧带，板股后韧带又称为Wrisberg韧带，均起自外侧半月板后角，分别经后交叉韧带的前、后方向前内上斜行，止于股骨内侧髁外侧面后交叉韧带止点的前、后方。有解剖研究发现，大约90%的人会出现一条板股韧带，而约60%的人会出现两条板股韧带，而且板股韧带在年轻人群中较为多见。尽管板股韧带的确切功能目前还不清楚，但是生物力学研究发现它具有限制胫骨后移的作用。

文献报道急性膝关节损伤伴有PCL损伤的发生率为1%-44%。单独的PCL损伤比较少见，往往会合并有后外侧角（PLC）或者其他韧带的损伤。后交叉韧带在运动损伤中的发生率为1%-4%。Parolie和Bergfeld等发现约2%-3%的足球运动员，会出现慢性的，无明显症状的PCL损伤。

PCL损伤会导致髌股关节复合体内侧和膝关节后外侧结构的压力改变，造成膝关节垂直不稳和旋转不稳，增加了膝关节损伤的风险。Goyal等发现单独的，无症状的Ⅱ级PCL损伤，在活动时（如上楼或者跑步）会出现膝部的胫股关节不稳。VandeVelde等发现与正常人相比，后交叉韧带损伤的患者其膝关节内侧软骨的压力显著增高。负重时，力量会经半月板和关节软骨传导，导致胫股关节的运动和受力发生明显变化。而且，长期研究发现，膝关节PCL的损伤会加速内侧膝关节的退行性变。

对于伴有单独PCL损伤的患者，最常见的损伤机制包括：屈膝位胫骨上端向后的暴力和膝过伸时受到的暴力。屈膝位胫骨上端向后的暴力导致的PCL损伤，其受伤时足部的位置同样会影响损伤的结果。当受伤时足位于背屈位，那么暴力会经髌骨和伸肌群传导造成膝关节损伤；当受伤时足位于跖屈位，暴力则会直接作用于胫骨上端，造成膝关节损伤。如果是合并旋转暴力型损伤，那么常常会合并膝关节内外侧的损伤。

详细询问病史和进行全面细致的体格检查对于得出准确的诊断至关重要。前交叉韧带（ACL）损伤时，通常会感到膝关节有明显“砰”的响声，然后出现疼痛，膝关节积液以及无法负重等症状。而伴有PCL损伤的患者，通常症状和体征均不明显，有时损伤机制也不是很清楚。通常伴有单独PCL损伤的患者，会在膝关节弯曲活动时（如：下蹲、下跪、上下楼梯）出现不典型的膝关节疼痛，肿胀和僵硬。而由高能量导致的PCL损伤会出现剧烈的疼痛，膝关节不稳等，此时需要考虑是否合并韧带以及周围软组织的损伤。

全面细致的查体可以显著提高Ⅱ、Ⅲ级PCL损伤诊断的敏感性和特异性。全身查体包括患肢和健侧肢体的检查。检查者需要对患者的步态、负重时下肢的力线、膝关节活动的范围、患肢血管神经的情况做详细的检查和评估，然后通过触诊检查是否有明确的压痛点和关节积液，通过应力试验检查侧副韧带和交叉韧带的损伤情况。

目前有很多的临床体检试验来检查PCL是否完整。但是后抽屉试验最具敏感性和特异性。对于健侧肢体，内侧胫骨平台相对于股骨内侧可以移动大约1cm。所以进行后抽屉试验时，患者必须处于休息位，双足平置于床上，保持膝关节放松。如果检查时膝关节有向后半脱位，那么Lachman试验可能会出现假阳性的结果。而进行后抽屉试验时，患者仰卧位，屈髋45°，屈膝90°，检查者双手放在膝关节后方，拇指放在前侧的关节线处，向后推拉小腿的近端，与健侧相比，胫骨平台相对于股骨内侧髁向后移动为阳性，根据移动的程度进行不同的损伤分级（见表1）。

表1：后抽屉试验的损伤程度分级

股四头肌主动收缩试验（Thequadricepsactivetest）用来评估在没有外力作用的情况下PCL是否完整。患者平卧位，屈髋45°，屈膝90°，固定患者的足，同时嘱咐患者用力伸膝，股四头肌的收缩会引起后沉或者向后半脱位的胫骨发生前移。如果胫骨相对于股骨前移＞2mm，则认为股四头肌主动收缩试验（+），说明后交叉韧带有损伤。

胫骨后沉试验（Fortheposteriorsag），患者平卧位，屈髋90°，屈膝90°，检查者握住患者的下肢，如果发现胫骨前缘出现“后沉”现象，低于股骨髁的前缘，或者低于健侧膝关节，即为胫骨后沉试验为阳性。

全面细致的体格检查是排除PCL合并伤的关键。临床上有很多体格检查（包括反向轴移实验、外旋反屈试验）用来对PCL的完整性进行评估。胫骨外旋转试验尤其用来诊断PCL合并有PLC的损伤。患者俯卧位，首先屈膝30°，检查者双手握住患者的足跟，同时向双侧下肢施加最大的外旋力量，评估和记录足-大腿角度并且与对侧比较。然后屈膝90°，再次测量外旋的角度。

在屈膝30°和90°位进行胫骨外旋试验，如果患侧与健侧相比，胫骨外旋角度增加≥10°，即胫骨外旋试验（+）。如果屈膝30°位骨外旋试验为（+），而屈膝90°位为阴性，则为单纯的膝关节后外复合体的损伤。如果屈膝30°和90°位胫骨外旋试验均为（+），意味着后交叉韧带合并后外复合体的损伤。Sekiya等通过解剖研究发现后抽屉试验Ⅲ级，胫骨向后移位＞10mm则表明PCL的完全断裂。

基本的影像学检查应该包括：膝关节前后位、膝关节轴位、负重屈膝45°位。侧位应力X线片可以用来观察胫骨向后移位的情况。应力位X线包括：跪位、重力位以及腘绳肌收缩位或膝关节轴位等。应力位X线对于诊断是否合并PLC损伤有重要的帮助。

跪位X线的敏感性最高，而且最可靠。但是这种体位会造成患者剧烈的疼痛和不适。LaPrade等强调无法识别或者无法确诊的PLC损伤会对交叉韧带的手术重建效果带来影响。通过拍摄内翻应力位X线片，研究者发现伴有单纯腓骨侧副韧带损伤的患者其膝关节外侧间隙增加2.7mm；Ⅲ级PLC损伤的患者其膝关节外侧间隙增加4.0mm；合并有ACL、PCL以及PLC损伤的患者其膝关节外侧间隙增加7.8mm。临床上对怀疑有PCL损伤的患者，可以拍摄下肢全长片来进行辅助诊断。

MRI对于诊断急性后交叉韧带损伤的敏感性、特异性以及准确率几乎达到%。但是对于慢性PCL损伤的诊断评估则相对较差。之前有一项研究，在急性损伤当时进行MRI诊断，并进行5个月随访，发现之前完全断裂的PCL，其连续性仍然存在，只是形态发生了改变。但是会存在功能性不稳。所以简单说就是PCL断裂后可自行愈合，可以恢复PCL信号的连续性，但临床检查仍有明显的后侧松弛，表现为PCL功能不全。所以临床医生不能只依靠MRI检查来评估可疑的慢性PCL损伤，更需要结合病史和全面细致的查体来做出诊断。

尽管临床查体缺乏PCL损伤后患者胫股关节运动异常的证据，目前还没有确切的预后因素来预测哪些存在PCL不完整的患者会发生残疾、疼痛以及关节炎等。而且，对于这些患者，主观和客观的测量结果通常也存在差异。

Parolie和Bergfeld等对25例伴有单独PCL损伤的运动员进行保守治疗发现，其满意度较高且均重新回归体育运动。之前有研究纳入例伴有单独的急性I级或Ⅱ级PCL损伤的患者进行保守治疗，所有的患者均获得康复并重返体育活动（其中有67例患者可以恢复到受伤前的水平）。发现膝关节松弛度和膝关节评分或影像学随访结果之间并没有相关性。Keller等发现伴有膝关节韧带松弛的患者，其膝关节评分较低，容易产生患者主观不满意，并且很难再恢复到受伤前的运动水平。一项纳入21例伴有单独的I级或Ⅱ级PCL损伤的患者，佩戴动力前抽屉式支具进行治疗，随访1-2年，发现胫骨后沉试验明显较轻，而且膝关节功能恢复良好（表2）。

表2：后交叉韧带损伤保守治疗的效果（文献研究总结）

总而言之，目前临床上对于伴有单独的I级或Ⅱ级PCL损伤的患者，以及伴有Ⅲ级损伤但是症状不明显或活动要求度低的患者，建议行保守治疗。对于伴有I级或Ⅱ级PCL损伤的运动员来说，则需要逐步完成整个康复锻炼计划。但是在治疗过程中，所有的患者需要被告知保守治疗不能完全治愈PCL损伤，尽管患者遵守并完成了整个康复计划，但是治疗后仍然可能会出现疼痛、膝关节不稳、主动活动受限等症状。

（未完待续）

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