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哪家医院治疗白癜风好 http://m.39.net/pf/bdfyy/StephanieRoseFilbay执行主编：刘玉杰解放军医院审校：沈超上海交通大医院翻译：何川昆明医院全文有明显的证据提示半月板损伤与骨关节炎发生率和关节置换手术量增加相关，因此，在处理前交叉韧带（Anteriorcruciateligament,ACL）损伤患者时，保留半月板应该是一个优先被考虑的关键事项。骨科界的一个普遍看法是，早期行ACL重建对于预防额外发生的半月板和软骨损伤来说很有必要[1]。但是，支持这一论点的相关研究(表1)受到患者选择和手术适应症偏倚的限制。虽然这些研究强调了ACL损伤后的早期干预对保持关节健康的重要性，但不能提供相关证据证明：在预防继发的半月板和软骨损伤率方面，ACL损伤后早期重建的效果优于进行有循证支持的康复治疗[2]。表中涉及到的研究也分享了类似的结论，即对于ACL损伤后很快进行早期重建的患者，其半月板或软骨损伤情况要比ACL损伤后数月或数年后延迟重建的患者要少(表1)。这一结论并不奇怪，因为：慢性ACL缺失的患者可能由于在早期被误诊，或经年累月一直参与会使其关节受损的体育运动或其他高风险活动中，而没有进行恰当的康复，从而导致发生更多半月板和软骨的损伤。值得强调的一点是，这些相关研究得出的如下结论：即相比早期ACL重建的患者，那些ACL延迟重建(术后进行的治疗方式不太确定/未进行治疗)的患者会导致更多半月板或软骨损伤，这一结论不应该被用来证明在ACL急性损伤后，早期ACL重建的疗效一定优于进行有循证依据的合理康复治疗。表1经常被引用来支持ACL早期重建对于降低继发性膝关节损伤是必要的相关研究为了科学地比较ACL损伤后不同治疗策略之间膝关节继发性损伤发生率的差别，需要进行随机对照试验(Rct)研究。这些研究应在对ACL损伤患者开始实施任何治疗策略之前评估所有ACL损伤患者的伴随损伤，且高质量、有循证依据的康复治疗应该在ACL损伤后尽早开始。一项最近的回顾研究发现，在项有关ACL的随机对照试验中，只有1项研究比较了急性ACL损伤后重建术与系统性康复的疗效差别[3]。该项KANON试验是一种高质量的随机对照试验方法，可以用来比较ACL早期重建加运动疗法和运动疗法加选择性ACL延迟重建(如果必须的和/或患者诉求的)之间的临床疗效[2]。该KANON试验研究发现，治疗后2年和5年的随访结果提示：在随机组和接受治疗组之间(早期ACL重建vs单独运动理疗vs延迟重建)，患者活动水平、主观报告疗效或影像学上关节改变表现方面均无差异[2]。另外，ACL损伤后5年内，两组患者接受半月板手术的比例相似[24]。我们进一步分析发现，损伤之时就存在的基线半月板和软骨损伤仅仅与随机选择ACL早期重建患者伤后5年时的不良预后相关(较差的膝关节功能和生活质量)，提示在考虑行ACL重建前实施运动疗法可能使这些ACL损伤患者获益[5]。此外，伤后5年的结果表明：与ACL损伤后单纯进行康复训练的患者相比，ACL早期重建预示着更多的膝关节症状，且较差的膝关节基线评分仅与早期ACL重建患者伤后5年较差的临床预后相关。从这些研究中还可以进一步提取的证据表明：在考虑ACL重建术之前开始进行循证支持的康复训练对患者的临床结果没有负面影响，这一证据提示：对于ACL损伤患者来说，在ACL重建之前进行预康复训练可以获得更优良的膝关节评分和功能[67]。众所周知，ACL重建术后继发性膝关节损伤的发生比率很高。每3名接受ACL重建的年轻人中，就有1人在会发生第二次ACL损伤[8]，其中，又有27%的人接受ACL翻修重建术9年内会发生第三次损伤并[9]。多达90%患者的半月板或膝关节软骨会在ACL移植物断裂之时受到损害。另外，与对侧膝关节相比，ACL重建侧膝关节半月板手术的风险仍然保持在较高水平，即使对于那些ACL移植物没有断裂的患者来说也是如此[11]。一项为期超过10年的研究发现，ACL重建术后的患者比那些选择接受非手术治疗的患者更容易发生第二次ACL损伤[12]。当把移植物完全断裂的病例排除外时，情况依然如此，这表明了ACL重建术后患者对侧膝关节ACL损伤的风险高于采取非手术治疗的对照组。Grindem等人发现，与接受在物理治疗师监督下进行康复治疗的ACL损伤患者相比(9%)，ACL重建患者在术后2年内再次损伤膝关节并导致ACL断裂的比例更高(24%)[13]。在对患者的重返轴向旋转运动的比例进行校准分析后发现，ACL不同治疗组（手术组和非手术组）之间的膝关节继发损伤率没有差异，这提示，两组治疗方式之间可观察到的差异在很大程度上可以用ACL重建术后患者重返运动的比率更高来解释。对于ACL重建后膝关节继发性损伤而言，重返轴向旋转运动并不是使其风险增高的唯一可变因素。对再次受伤的恐惧、重返运动前膝盖功能未到达最佳水平，以及ACL重建后9个月内就重返运动这几点因素被证实了与持续膝关节继发性损伤的增加几率有关[14-16]。这凸显出：在ACL损伤后的治疗策略方面，为了降低未来膝关节损伤的可能性，除了选择手术或非手术之外，还有其他因素需要顾及。在ACL损伤后，患者不参与轴向旋转运动将降低其继发性膝关节损伤的风险，这强调了对ACL损伤患者进行宣教的重要性，使他们在选择运动方式时做出明智的决定。如果患者决定重返轴向旋转运动，明确他们在身心上均做好了准备能降低自身膝关节继发性损伤的风险。所以，在ACL损伤后，不管采取何种治疗策略，以上会增高膝关节继发性损伤风险的各种可变因素应当被重视。并没有高质量的证据来提示：与早期ACL重建相比，进行有循证依据的康复策略会导致较高的膝关节继发损伤发生率。至关重要的一点是，临床的建议应当基于恰当的证据，而这些证据必须来源于使用了恰当研究设计和统计方法来阐明问题的研究。回顾性观察研究中发现的ACL延迟重建(术后进行的治疗方式不太确定/未进行治疗)会导致更多关节损伤这一结论不应该被用来证实：早期ACL重建的疗效一定优于有循证依据的康复。当然，研究证据支持在ACL损伤后马上介入相关治疗策略的重要性，以防止未来的膝关节损害和继发的骨性关节炎。不管ACL损伤后的治疗策略怎样，为了减小膝关节继发损伤的发生率，并因此改善远期的临床疗效以及降低骨性关节炎的风险，临床医师应该教育患者考虑做一些日常活动的改变，在重返运动前达到最佳的心理准备和生理功能。ACL重建后第二次和第三次ACL损伤的高发生率令人担忧，因为多次损伤将对这些患者的关节健康产生不良影响。当告知患者围绕ACL治疗策略的相关证据时，应当与其讨论这些风险。原文链接： 转载请注明原文网址：http://www.okkma.com/mbyfl/11007.html |
