患有慢性踝关节不稳（CAI）的患者一般症状明显，生活受限较多。有效的康复治疗介入对于改善患者症状，提高生活质量意义重大。慢性踝关节不稳的康复治疗颇具挑战，本文作者赵维纳总结了目前学术界介绍CAI相关内容的3篇文献，供大家阅读和思考。

赵维纳，加拿大麦吉尔大学医学系物理治疗师专业硕士（MPT）,康复学专业学士，生物自然科学专业学士。加拿大英属哥伦比亚省注册物理治疗师。医院，私立康复机构工作多年。目前在北京深耕肌骨康复和产后康复。

在经历首次踝关节扭伤，特别是外踝扭伤（LAS）的患者中，高达40%的患者伤后会逐步发展成CAI。CAI的症状通常包括踝关节不稳，持续较长时间的疼痛，肿胀，反复扭伤，日常功能受限等。在过去的几年中，我们对于CAI的认识在逐步加深。目前关于形成CAI的最新模型包含以下几个要素：

1）软组织损伤，

2）病理机制障碍

3）感觉-认知障碍

4）运动行为障碍

5）个人因素

6）环境因素

7）各因素间的相互作用

8）临床治疗结果区间（图1）

图1

1）软组织损伤：患者最主要的病史是踝关节内翻扭伤（inversionanklesprain）。通常情况下，内翻扭伤中最经常受损的韧带是距腓前韧带（ATFL）。在较为严重的踝关节扭伤中，跟腓韧带（CFL）也会受损。踝关节扭伤会造成韧带的胶原纤维损伤（collagenfiber）,同时会影响踝关节的感觉运动功能。而感觉运动功能的损伤通常会被忽视。

2）病理机制障碍：

病理性松弛：踝关节外侧丧失了韧带所提供的结构稳定性，导致距上关节病理性松弛。在前抽屉测试中，由于ATFL的损伤，CAI患者通常表现为距骨在踝穴内的过度前移。CFL的完整性通常可通过踝关节背屈加内旋进行测试。同时临床工作人员需要检查临近关节，例如远端胫腓关节和距下关节的稳定性。关节机能受限：与病理性松弛相反，LAS或CAI患者可能出现特定的关节附属运动受限。例如，距骨相对于胫骨前后方向的滑行受限。同时，由于远端腓骨相对于胫骨的前移，很多患者会出现腓骨前后滑动受限。

关节运动受限：通常表现为踝关节背屈受限。造成背屈受限的可能原因包括距骨前后滑动受限，小腿三头肌软组织紧张等。长时间CAI可能会造成足踝关节多个平面的运动受限。

继发性的组织损伤：习惯性的踝关节扭伤，会造成继发性组织损伤，例如腓骨长短肌肌腱损伤，距骨软骨损伤等。

组织代偿：有研究发现，CAI患者的ATFL会代偿性的增厚。同时，影像学资料中也可见距骨软骨的代偿性改变。另外，CAI患者会出现足内外肌群肌肉量的改变。临床工作人员需要在体格评估和功能测试中注意识别这些“隐藏的”组织变化。

3）感觉-认知障碍：

躯体感觉下降：疼痛：尽管大部分的CAI患者是因为疼痛而去寻求医学帮助，但学术界对CAI患者疼痛的研究并不多。Melzack的疼痛神经矩阵理论解释慢性疼痛并不完全来自于组织损伤，炎症等，更多的是来自于在大脑中分布广泛的神经矩阵的输出。

感觉不稳：踝关节稳定性下降是CAI患者的常见主诉之一。患者不一定真正经历踝关节过度内翻，但是感觉踝关节失稳代表了一个重要的临床功能障碍。

恐动症（KINESIOPHOBIA）:研究发现，CAI患者通常害怕运动，担心功能性的运动会造成脚踝再次受伤。对于CAI，康复训练是首选的治疗方案。而认为活动、训练会让踝关节再次受伤则是CAI患者完成训练的主要障碍。

4）运动行为障碍：CAI患者的运动行为障碍包括了肌肉收缩、运动模式的异常或改变。

肌力减弱：文献研究发现，CAI患者踝关节外翻向心肌力下降。同时，也有文献报道，CAI患者脚踝向心方向的内翻和跖屈肌力下降，离心方向的外翻，内翻，跖屈和背屈肌力下降。同时，CAI患者同侧膝关节向心方向屈伸膝力量下降，髋外展、后伸、外旋等长收缩力量下降，髋关节离心方向屈曲肌力下降。

运动模式的改变：包括了功能性运动例如走路，跑步，变向，落地等运动模式的改变。在行走过程中，CAI患者的踝关节通常会出现更明显的相对于胫骨的内翻和跖屈。在步态的支撑相中，CAI患者会出现压力中心（centerofpressure）的外移。同时，由于踝关节内翻增加，外翻减少，在支撑相中，CAI的患者需要承受更多的撞击力。

5）个人因素：包括了患者的人口统计学特点，病史，身体素质，心理情况等。人口统计学特点中，年龄，BMI和性别可能会明显影响受伤后的身体机能和愈合进度。患者的身体素质，例如力量、柔韧性和力线也可能会影响伤后恢复。

6）环境因素：坏境因素，例如患者在家庭、工作中被期望的参与度，社会中对待日常生活和参与体育运动的看法，会影响患者的伤后恢复。同时，医疗资源的便利与否也很大程度上影响CAI的恢复。

7）各因素间的相互作用：急性踝关节扭伤产生与韧带相关的病理机械性损伤，损伤最初会通过炎症反应和疼痛引发躯体的感觉运动机能改变。患者对这些变化的反应影响着他们对损伤的认识。同时，患者的个人因素，如肌骨损伤的病史，患者的自信程度等，环境因素，如社会支持等，会影响患者对损伤的认知和伤后的行为。通过炎症反应，神经和激素的影响，身体对损伤产生生理反应，如损伤位置出现水肿，受伤侧肢体出现神经肌肉抑制等。同时，例如应激激素等的神经内分泌系统的反应，进一步影响患者对损伤的认知和反应。在躯体受损之前，每个人体内的神经信号（neurosignature）是处在一个相对平衡和稳定的状态。而经历例如急性踝关节扭伤的损伤时，身体为了应对组织损伤、炎症反应和应激反应，体内的神经信号会产生即刻的变化。最初的神经信号的变化对身体是有保护作用的。踝关节扭伤后恢复相对较快的患者，可以在相对较短的时间内重建体内神经信号的稳定和平衡。如果无法在短时间内重建体内神经信号的稳定和平衡，患者则有可能产生慢性损伤的症状和运动模式的改变。

8）临床治疗结果区间：

完全康复：文中作者引入一个概念“COPER”,指的是患者在经历初次踝关节扭伤后12个月内没有出现重复性的踝关节扭伤，患者在自陈量表中报告自我感觉已完全恢复，踝关节在休息或日常生活中无痛或仅有极轻微疼痛。在我们的临床治疗中，最理想的状态是初次脚踝扭伤的患者在接受治疗后成为”COPER”.需要注意的是，COPER可能还有一些存留的损伤，例如韧带松弛，但是这些问题不会对功能产生负面影响。但这些问题的长期影响目前尚不明确。在最理想的状态下，COPER意味着不需要改善日常活动类型或强度。如果患者目前无症状，但是需要调整日常生活，那么这位患者并不是一位真正的COPER.

作者建立CAI模型的目的有两个，一个是为研究CAI产生的原因提供范例，另一个是为临床工作人员治疗LAS或CAI提供思维框架。在评估踝关节受伤的患者时，临床工作人员需要时常辨别组织损伤的原因，通过详细地分析病史和完整的体格检查，评估例如病理机械性、感觉认知、运动行为等的损伤。除了分析自评量表中的疼痛、恐动症等内容，临床工作人员还应根据患者情况进行具体分析，应用分析的结果来设立康复目标和治疗计划。

根据InternationalAnkleConsortium制定的实验对象纳入标准，本次实验纳入了28名患有CAI的大学篮球队男性队员（具体纳入流程见图2）。在实验中他们被随机分成两组，跳跃训练组和对照组，进行为期6周，共计18次的指导下的跳跃训练。

Internationalankleconsortium关于CAI患者的纳入实验标准：

1.至少一次严重踝关节扭伤史：

初次踝关节扭伤必须发生在纳入实验前12个月

伴随有炎症反应（疼痛，肿胀等）

扭伤造成至少一天的运动受限

最近一次的扭伤必须发生在纳入实验前3个月

此处所指脚踝扭伤是指踝关节过度内翻造成外踝韧带损伤

2.踝关节失稳的病史，或习惯性踝关节扭伤，或“感觉踝关节不稳”。

踝关节失稳：

经常出现的，无法控制的后踝过度内翻

通常不会造成急性外踝扭伤

患者在纳入实验前6个月内应出现至少2次踝关节不稳

习惯性踝关节扭伤：

同一侧外踝扭伤发生2次或2次以上

感觉踝关节不稳：

在日常生活和体育活动中，患者感觉踝关节不稳，担心外踝韧带拉伤

3.推荐使用足踝功能自评量表：

FOOTANDANKLEABILITYMEASURE：日常生活分组得分低于90%，运动分组得分低于80%

FOOTANDANKLEOUTCOMESCORE:至少3个分类中得分低于75%

图2

图3

训练前，所有受试者接受了跳跃能力基线评估。实验开始后，跳跃组的受试者完成为期6周每周3次的跳跃训练，内容包括侧向跳跃，前后跳跃，向前跳跃，8字跳跃，Z字跳跃，正方形跳跃。具体训练方案涉及见图3。第一周每次跳跃训练的总落地次数为80次，第二至五周，每周每次跳跃训练的总落地次数以周为单位递增20次。最后一周，每次跳跃训练总落地次数从次降至次，以防止疲劳反应影响实验结果。前三周中，受试者的训练重点是形成稳定性和正确的落地模式。如1）膝关节不发生内扣，2）屈膝落地，3）避免出现落地时躯干挺直的情况，4）落地时保持双脚与肩同宽。后三周中，受试者的跳跃频率被设定为2Hz,这样可以更好的模拟实际运动。通过增加训练次数，调整手的位置和从双腿跳跃过度到单腿跳跃来实现训练难度的增加。每次训练中的支持平面都会进行调整。评估者为受试者提供口头反馈，反馈内容集中在帮助受试者保持良好的落地模式。

与对照组（不接受任何训练）相比，实验组受试者的自评量表结果有明显改善，受试者的踝关节、膝关节和髋关节的生物力学（kinematicsandkinetics）有明显改变。具体结果见图4。

图4

首先，本次实验仅纳入了男性篮球运动员。其次，从CAI治疗效果的角度来看，我们无法得出跳跃训练优于或次于其他训练的结论。另外，我们评估的是跳跃训练后的即刻反应，该训练对CAI的长期作用并不清楚。最后，跳跃训练对其他运动表现，例如变向等的影响尚不清楚。

目前研究发现踝关节抗阻训练和平衡训练可以有效改善慢性踝关节不稳（CAI）的症状，但尚无关于二者的组合训练对CAI治疗效果的研究。本文作者探究了组合训练对CAI患者脚踝功能的影响。本次实验纳入了43名青少年CAI患者，将他们随机分成4组：抗阻训练组，平衡训练组，组合训练组和对照组。受试者根据分组，进行每周3次，共计4周的训练。

抗阻训练组（图5）：受试者使用弹力带进行3组10次踝关节的跖屈、背屈、内翻和外翻训练

平衡训练组（图6）：受试者利用生物力学踝关节平台系统，进行5次顺时针和逆时针旋转训练，单次训练持续40s,每10s变换一次方向。

组合训练：受试者每次进行抗阻训练和平衡训练。

对照组：不进行任何训练

图5

图6

完成训练后，受试者进行平衡测试（time-in-balancetest）,8字跳跃测试，足部提举测试（foot-lifttest），星状平衡测试（starexcursionbalancetest）和侧向跳跃测试，并填写足踝功能评估和Cumberland踝关节不稳定评定问卷。

3个训练组所有受试者的各项测试结果均优于对照组。但各训练组组间结果无明显差异，无法得出某一项训练优于其他训练的结论。

抗阻训练，平衡训练和组合训练都可以帮助青年CAI患者提升和改善足踝的平衡和功能。但是目前的结果无法证明3项训练中哪一项更有效。

临床工作人员需要使用体格评估和自评量表来评估康复进度

临床工作人员可以使用为期4周的单一训练或组合训练来治疗青年CAI患者。

大众对LAS的重视程度较低，导致我们在临床工作中很少见到初次LAS的患者。更多时候接诊的患者是出现了习惯性崴脚，甚至是CAI，同时伴随距骨软骨损伤，肿胀，日常功能受限严重等问题。希望临床工作人员可以积极进行患者教育，提升大众对LAS和CAI的认识和重视程度。最后，附上作者在临床工作中总结的，针对LAS或CAI患者效果较好的康复训练，与大家分享（部分图片来自网络）。

1.弹力带抗阻外翻（图7）

图7

2.一字步站立（患侧在后）（图8）

图8

3.提踵训练（图9）

图9

4.单腿动态平衡训练（图10）

图10

附上这几篇文献的信息，感兴趣的读者可以查找文章再进一步精读。

ArdakaniMK,WikstromEA,MinoonejadH,RajabiR,SharifnezhadA.Hop-StabilizationTrainingandLandingBiomechanicsinAthletesWithChronicAnkleInstability:ARandomizedControlledTrial.JAthlTrain.Dec;54(12):-.doi:10./---17.EpubOct16.PMID:;PMCID:PMC.

CainMS,BanRJ,ChenYP,GeilMD,GoergerBM,LinensSW.Four-WeekAnkle-RehabilitationProgramsinAdolescentAthletesWithChronicAnkleInstability.JAthlTrain.Aug1;55(8):-.doi:10./--41-19.PMID:;PMCID:PMC.

HertelJ,CorbettRO.AnUpdatedModelofChronicAnkleInstability.JAthlTrain.Jun;54(6):-.doi:10./---18.EpubJun4.PMID:;PMCID:PMC.

GribblePA,DelahuntE,BleakleyC,CaulfieldB,DochertyCL,FourchetF,FongD,HertelJ,HillerC,KaminskiTW,McKeonPO,RefshaugeKM,vanderWeesP,VicenzinoB,WikstromEA.Selectioncriteriaforpatientswithchronicankleinstabilityincontrolledresearch:apositionstatementoftheInternationalAnkleConsortium.JOrthopSportsPhysTher.Aug;43(8):-91.doi:10./jospt...EpubJul31.PMID:.

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