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题目: 下胫腓联合损伤改良分型及其指导临床治疗的意义 作者: 顾三军,王建兵,殷渠东,吴永伟,李海峰,徐可林,刘宇,芮永军 单位: 医院(医院)骨科 出处: 中国骨与关节损伤杂志年4月第33卷第4期 研究情况 目的： 探讨下胫腓联合损伤的改良分型及其在临床治疗中的指导意义? 方法： 回顾性分析自-06—-06诊治的急性下胫腓联合损伤例,总结经验提出下胫腓联合损伤改良分型:Ⅰ型为单纯前联合或后联合的韧带撕脱性骨折(Tillaux骨折);Ⅱ型为一侧撕脱性骨折伴另一侧韧带损伤,如前联合撕脱性骨折伴后联合损伤,或者后联合撕脱性骨折伴前联合损伤;Ⅲ型为下胫腓联合前后均呈严重撕裂性损伤而没有骨折;Ⅳ型为Maisonneuve骨折? 结果： 例获得随访,随访时间平均13.7(6~32)个月?5例发生踝关节不稳定,4例踝关节慢性疼痛,3例螺钉断裂,2例出现下胫腓联合创伤性关节炎,2例下胫腓联合融合,2例出现踝关节撞击征?1例出现踝关节创伤性关节炎?末次随访时按蒋中远标准评定疗效:优73例,良27例,可10例,差3例,优良率88.5%? 结论： 下胫腓联合损伤改良分型可很好地指导临床治疗,能够使手术规范化,大大提高手术效果,减少并发症发生? 讨论 下胫腓联合损伤的诊断主要依靠术前X线片,Amendola等认为只要满足以下任何一条均可诊断为下胫腓联合损伤: ①正位X线片显示下胫腓间隙6mm; ②正位X线片显示下胫腓重叠影≤6mm或小于腓骨宽度的42%; ③踝穴位X线片显示下胫腓重叠影≤1mm? 本组例经术前X线片明确诊断,15例术中经腓骨横移等试验明确诊断?单纯下胫腓联合损伤易漏诊,因此不能单凭术前X线片及术前查体来确诊,应充分利用踝关节应力位X线片?CT及MRI检查以提高下胫腓联合损伤的确诊率? Kim等认为MRI检查能明显提高下胫腓联合损伤确诊率?关节镜技术能够提高不典型下胫腓联合损伤的确诊率,并且可以在直视下对损伤进行精确评估? 国内没有统一的下胫腓联合损伤分型标准,孙贺等将急性下胫腓联合损伤分为3个类型,对于指导临床治疗具有一定意义? 良好的下胫腓联合损伤分型有助于临床医师决定正确的治疗方法,大大提高手术效果,缩短手术时间,减少并发症发生? 笔者总结临床经验提出下胫腓联合损伤改良分型,可正确指导临床治疗: ①Ⅰ型损伤以骨折为主,韧带的损伤程度较轻,治疗时只要行骨折复位固定,下胫腓联合间不需要用螺钉固定? ②Ⅱ型损伤一侧以骨折为主,另一侧韧带损伤程度重,骨折必须用螺钉固定;以往认为后踝撕脱性骨折块1/4关节面可以不固定,笔者认为无论骨折块大小都必须固定,骨折块越小韧带损伤就越重,更应该固定,同时下胫腓联合必须用2枚螺钉固定;螺钉固定方向要根据韧带损伤程度来决定,以往认为螺钉固定方向应斜向前内25°~30°并与关节面平行,笔者认为螺钉方向应偏向韧带损伤的一侧,这样才有利于下胫腓联合的复位,否则术后容易造成下胫腓联合半脱位,出现并发症;固定时间一般为4~6周? ③Ⅲ型损伤两侧韧带损伤均较重,没有骨折,但极度不稳定,必须行下胫腓联合螺钉固定,螺钉固定方向可以根据术前MRI显示的韧带损伤严重确定,偏向损伤越重的一侧为好,螺钉固定时间为6~8周,以利于韧带修复? ④Ⅳ型损伤涉及下胫腓联合及整个胫腓骨间骨间膜,下胫腓联合要用2枚螺钉固定,固定方向也是根据术前MRI结果来定,偏向损伤越重的一侧,固定时间需要更长,一般为8~12周? 图1：下胫腓联合损伤内固定术后X线及CT片显示外踝旋转。 下胫腓联合损伤多与踝关节骨折或胫骨远端骨折同时出现,笔者认为必须先处理好踝关节骨折,需注意以下几点: ①外踝是下胫腓联合的主要组成部分,其复位质量直接影响到下胫腓联合的复位,本组外踝骨折均采用腓骨远端锁定解剖钢板固定,在复位时要使外踝解剖复位,防止因外踝旋转而影响下胫腓联合的复位及术后踝关节功能?Marmor等对踝关节合并下胫腓联合损伤研究发现,大量患者的腓骨远端旋转被忽视,因而导致术后踝关节功能降低?本组5例术后CT检查发现因外踝旋转而使下胫腓联合对合不佳呈半脱位状(图1)?外踝粉碎性骨折时一定要处理下胫腓联合间的碎骨片,防止其影响下胫腓联合复位?本组2例术后CT检查发现碎骨片影响了下胫腓骨联合复位,呈半脱位状(图2)?因此笔者认为踝关节损伤者术前均需行CT检查? 图2：下胫腓联合损伤术后CT片显示碎骨片影响下胫腓联合复位。 ②以往临床上一般认为后踝骨折块小于前后径的1/4就不需要处理,而Gardner等研究发现,后踝固定可以提供比下胫腓联合螺钉更好的稳定性,从而说明了后踝撕脱性骨折精确复位和固定的重要性,不能依据单纯后踝骨折块的大小来判断?笔者分析韧带损伤力学认为,如果撕脱骨块越大韧带损伤就越轻,反而撕脱骨块越小韧带损伤就越重,所以骨折块越小更需要行解剖复位固定,这样才有利于下胫腓联合的复位与韧带的恢复? (备注：根据文献，内容有删减。本
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