用自体髌腱重建前交叉韧带(ACL)和后交叉韧带(PCL)，已经成为ACL、PCL损伤的标准治疗方法之一，但存在一些并发症，如髌骨骨折、髌腱断裂、股四头肌肌力下降、髌股关节退变加速，以及由于髌下脂肪垫、关节囊组织增生及纤维化引起的疼痛和膝关节活动受限[1]。同时，有的患者不愿意用自体髌腱做移植，或原有外伤、脊髓灰质炎后遗症等而无法取自体髌腱。我科采用关节镜下行同种异体髌腱同时重建ACL、PCL并修复内侧副韧带，治疗了9例膝关节联合损伤患者，术后运用康复训练程序进行阶段性的训练，其关节稳定程度及活动范围均恢复良好，可正常生活和工作。现将术后康复训练情况报告如下。

　　1临床资料

　　1.1一般资料本组9例，男6例，女3例。年龄26～47岁。交通伤7例，压轧伤2例。均为闭合性损伤，诊断为：膝关节内侧副韧带，前、后交叉韧带联合损伤。均为伤后1～7d入院，于伤后8～16d手术。

　　1.2结果术后随访6～12个月，本组术后3个月膝关节活动度为(±15)ο，6个月活动度为(±15)ο；术后6个月Ly-sholm评分为(90±6)分，KT(15ο/20磅)时(患/健膝比值)为(2.6±3.8)mm/(2.4±3.0)mm,关节稳定性及主动活动范围均能满足日常生活和工作需要。

　　2手术方法简介

　　从深低温冰箱无菌盒内取出预先处理好的异体髌腱，置于ml等渗盐水中快速解冻，去除骨膜脂肪等软组织，仅留下髌腱、完整髌腱止点和附着骨质。按照交叉韧带重建的要求，精细修整成能通过9mm直径套管的骨-腱-骨标本后，再按照交叉韧带重建的常规术式重建ACL、PCL，Smith-Nephew界面螺钉固定后，修复内侧结构。术后常规置关节内引流管，长棉垫均匀加压包扎，活动支架固定于伸直位。

　　3康复训练

　　3.1第1阶段(术后0～7d)目的是防止膝关节不能伸直，消肿止痛，保持股四头肌肌力。

　　手术当天留置硬膜外麻醉管持续止痛，以减少痛觉、保留本体觉和触觉，利于早期进行锻炼。将患肢用活动支架固定于伸直位，并用软枕抬高于心脏水平，局部冰敷，以防止患膝不能伸直并利于消肿和减轻疼痛，给予踝泵运动，促进血液循环，消除肿胀。保持负压引流管通畅，不断将积血排尽，以免损害软骨[2]。48h后拔管，以减少引流管感染的机会。

　　从术后第2天开始，着重进行股四头肌等长收缩练习。等长收缩时，肌肉无氧代谢产生的乳酸可刺激肌肉微循环血管扩张，有利于肌肉组织摄取营养。而股四头肌是伸膝装置中的动力部分，股外侧肌和股内侧肌的扩张有着重要的稳定和平衡作用[3]。因此，应双下肢同时进行主动抬起和下压膝关节的练习，每次持续5～10s，如此反复进行，以防止术后肌肉萎缩的发生。同时加强膝关节的动力性稳定练习，强化夹紧大腿的动作(双腿间夹枕)，以锻炼股内收肌。对于疼痛明显者采用经皮神经电刺激和功能性电刺激的方法，作用于股四头肌和股内侧肌，强度介于其感觉和运动阈之间，以改善局部血液循环，减轻疼痛并增强肌肉力量。每天2次，每次30min，加强抬腿练习，包括静力性抬腿，即嘱患者主动抬腿离床面30ο～40ο后维持不动并计时，尽可能延长时间，每天10～20次；直腿抬高，即嘱患者在床面上伸直膝关节并收缩股四头肌后抬高患肢，不要求过高，但要有5s的空中滞留时间。刚开始可以给予一定助力，逐渐向主动运动过度。每天3次，每次20min。注意不使患者感到过度疲劳，以免以后因惧怕锻炼而影响功能恢复。

　　3.2第2阶段(术后8～14d)目的是加强患肢肌力，提高患肢主动能力和活动范围。

　　继续功能性电刺激治疗、股四头肌收缩及直腿抬高练习。此时直腿抬高应快抬慢放，注意增加滞空时间并逐渐减少助力。术后第7天行CPM练习，活动范围控制在20ο～60ο，速度缓慢，每天2次，每次30min，以确保重建韧带稳定修复的前提下适当增加关节的活动度，防止力量过强过猛引起再损伤。终未伸膝训练，即患膝下垫1个枕头，保持屈膝约30ο后，小腿抬离床面直到患膝伸直。

　　练习时用活动支架将膝关节固定于20ο～60ο的可活动范围内，并注意支架活页的轴心置于相当于股骨髁、大约关节间隙上1.5cm处[2]。术后10d可坐位伸膝训练，即嘱患者坐位时将患肢悬挂在床边，主动屈伸膝关节，在伸直时停顿1～2s，然后缓慢放下。休息2s后再重复以上动作。可以结合渐进抗阻练习，其原理是重负荷、少重复次数以利于发展肌力，中等负荷多重复次数有利于发展耐力[3]。练习时应根据患者的具体情况，遵循个体化、力量、安全和循序渐进的原则。

　　3.3第3阶段(术后15～21d)目的是恢复患肢负重、行走、平衡能力。改善生活自理能力。

　　继续加强患膝活动度的训练，使膝关节主动屈曲达到90ο以上，伸直无滞缺。若患膝伸直滞缺超过5ο～10ο时，可将活动支架反向佩带或沙袋加压，迫使膝关节处于伸直位。可在活动支架固定下下床。刚开始可借助步行器行走，重心在健侧下肢，逐渐向患侧过渡。了解患者的平衡能力，即让其站立，护士前后轻推患者并加以保护，观察患者是否能维持自身平衡。如果平衡能力达不到3级，就应进行平衡能力的训练。加强行走步态指导，掌握与膝关节直接相关的病理步态，如提髋步态、画弧步态、股四头肌麻痹、膝关节不稳定步态的产生原因[4]，以便在练习时针对各种异常步态加以纠正。进行上下楼梯练习，刚开始可用拐杖，逐步要求患肢从不负重过度到部分负重。上楼梯时健腿先上，下楼梯时患腿先下，待患者适应后可脱拐行走。锻炼患者日常生活自理能力，自己穿衣、穿袜、洗脸、刷牙等，并注意动作的协调性。

　　4出院指导

　　根据患者具体情况，给予相应指导。需特别指出应注意安全，活动支架应严格佩带3个月，避免重建韧带因侧方扭转而再损伤。继续加强肌力和膝关节屈伸活动锻炼，4个月后可适当进行游泳、骑自行车运动，以增加关节的灵活性。

　　5讨论

　　膝前、后交叉韧带及内侧副韧带同时损伤造成严重膝关节不稳定、可导致继发性损伤，甚至严重影响患膝的功能。膝部损伤后，即使做了完美的手术，如果术后功能锻炼欠佳，也不能使手术达到预期的效果。因此应该应用康复训练程序，并在确保重建韧带稳定修复的前提下，指导患者进行有计划、分阶段的功能锻炼，使其关节功能恢复到良好状态，以满足日常生活和工作需要。