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写这篇文章的缘由是因为一名战士膝关节前十字韧带损伤，术后在向我咨询康复的具体步骤。刚好我们正在举办的《WalkToHealth运动康复基础理论与实操课程》中有膝关节前十字韧带的术后处理流程。 在课堂上给大家讲述情况以后，同学们都非常热心的想帮助这位战士及早康复，重新回归训练场。我们二期的同学共同制作了这期的康复视频。希望这篇文章能够帮助更多素未谋面的人，让他们在前十字韧带术后更快的重获运动能力，重返赛场！ 1.解剖结构 在运动损伤中，最容易导致运动员离开赛场，甚至结束运动生涯的伤害就是前十字韧带（ACL）损伤。前十字韧带附着于胫骨平台前侧髁间区域，沿着斜后上方连接之外侧股骨髁内缘。前十字韧带的张力会随着膝关节屈伸而改变，在膝关节完全伸直时绷到最紧，可以限制在膝关节伸直过程中因股四头肌收缩造成的胫骨前移。股四头肌通常被认为是前十字韧带的拮抗肌。 前十字韧带的斜向生长方式可以协助膝关节在运动中的各个方向的稳定，所以膝关节的活动过度也会造成前十字韧带损伤。 2.损伤原因 前十字韧带的损伤可分为接触性和非接触性两大类。接触性的损伤通常因碰撞到膝关节的外侧，导致膝关节承受过大的外翻力。这种情况下不仅造成前十字韧带损伤，也会对内侧副韧带和内侧半月板造成损伤，称为恐怖三联征。 非接触性的损伤一般发生在跳起落地时，突然的减速或者转向，膝关节承受过大的外翻力或过度伸展的力量，造成前十字韧带损伤。受伤的同时可能会听到“啪”、“喀”的响声，或者觉得关节中有物体跑出来又跑回去的感觉。 有一些研究认为，如果不能让腘绳肌发挥拮抗作用，前十字韧带受伤的风险就会增高。牵拉前十字韧带能够抑制股四头肌，同时也能激活腘绳肌。腘绳肌激活可以抵抗胫骨前移的剪切力，以及膝关节充分伸展时股四头肌使胫骨过度内旋的力量，降低前十字韧带承受的张力负荷。很多女性运动员腘绳肌力量薄弱，也是前十字韧带损伤的一个原因。 相对于男性，女性运动员前十字韧带损伤的风险是男性的三倍。女性运动员由于落地缓冲时膝关节动态稳定能力差，更容易出现前十字韧带损伤。这种控制能力不足主要是因为女性运动员髋伸展、外展和外旋肌群薄弱所导致的。 3.损伤症状和治疗建议 如果前十字韧带完全断裂，伤者会感到剧烈的疼痛，丧失运动能力。疼痛过后，可以恢复适当的运动能力。前十字韧带撕裂的患者在膝关节伸展时会出现动作限制，关节有轻微的广泛性疼痛。如果同时出现膝关节内侧痛，可能代表内侧半月板损伤，伴随外侧疼痛，可能因膝关节半脱位造成关节囊过度拉伸导致的。 膝关节在前十字韧带缺损的情况下长时间运动，外侧副韧带和外侧关节囊会因为承受压力过大而变得松弛，发展出现股四头肌抑制步态。在步态承重期膝关节会减少屈曲活动，因为患者会不自觉的减少股四头肌收缩。 前十字韧带在维持膝关节稳定时起到了重要的本体感觉作用，如果前十字韧带损伤或缺失，将会影响到维持肌肉正常功能的输入信息，单腿的平衡能力也会下降。由于长期的稳定性不足和前十字韧带的本体感觉传入功能受损，前十字韧带缺失的患者容易发展成骨性关节炎。如果有较严重的前十字韧带损伤，必要时要考虑手术进行重建。 急性扭伤、韧带部分撕裂后单一韧带完全断裂，前期可以考虑休息、关节保护、运动等保守治疗。在急性期过后就必须以重获关节活动度、平衡和正常行走所需的肌力和肌耐力，以及功能性活动中稳定膝关节的神经肌肉控制。内侧副韧带在保守治疗中恢复较快，而撕裂的前十字韧带愈合能力较差，如果经过一段时间的保守治疗后，膝关节稳定性仍然较差，这时可以考虑手术。 4.手术适应症 完全、部分急性断裂或慢性松弛造成前十字韧带缺损，出现膝关节不稳定 经过一段时间保守治疗后，日常生活中经常出现膝关节垮掉的感觉。 测试阳性，前十字韧带伴随内侧副韧带等其他结构损伤，导致旋转不稳定。 因为工作、运动或娱乐活动等对膝关节负荷较大，再次受伤的风险较高的人群。 5.手术分类 前十字韧带手术从以前的完全开放性重建发展到现在的关节镜或内视镜进行自体移植，这降低了组织不健全，加速了恢复时间。目前移植物主要以髌韧带或腘绳肌肌腱为主。 髌骨肌腱移植通常采用患侧或对侧髌韧带，切开韧带中间1/3部分以及附着在韧带上的小骨块。它和前十字韧带相似度更高，张力和硬度也更强，恢复的也更快（6周），可以承受更高强度的活动。但是移植物的收集区域会产生疼痛，在跪姿时也会导致疼痛。同时也可能导致股四头肌无力，严重的会产生髌骨骨折或髌韧带断裂。 腘绳肌肌腱一般从胫骨附着处采取移植物，它的强度和韧性也高于前十字韧带。对于骨骼未成熟的患者不会影响骨骺板的生长，移植处的肌腱也会再生，膝屈曲的力量也会在术后2年内恢复。但是通过肌腱固定到骨头的方式不太牢固，需要愈合的时间更长（12周）。早期的康复中容易产生腘绳肌拉伤，膝屈曲无力以及增加膝关节向前移位。 前十字韧带重建后会有很多术后并发症，如膝关节疼痛、活动度丧失、持续性的肌力丧失。引发的肌肉失衡如：髂胫束紧张和髋外展肌群薄弱、股四头肌受到抑制。术后也会造成软骨代谢异常，骨性关节炎的发病率非常高。 6.前十字韧带测试 任务：前十字韧带测试的两种方法，并进行讲述测试结果。 前十字韧带撕裂通常会伴随关节内出血，产生肿胀。所以检查的最佳时机是在受伤后的一小时内后在血肿发生之前。或者在伤后几天，关节内的肿胀能有所消除。Lachman’s测试是检查前十字韧带断裂较为准确的方式。 7.患者资料简介 1.病史询问 规划方案前先发送过去在线的病史询问表格，了解损伤机制、时间、伤后症状等。 2.患者影像资料 8.术后康复计划 全体成员共同制作的康复方案视频，因为各小组独立完成拍摄，所以视频画面比例略有不同。 第一阶段（0—4周） 目标： 促进组织愈合 预防肌肉反射性抑制 减少关节肿胀 关节活动度：0——度 关节活动度主动控制 承重75% 1. 术后0—2周（2组） 1.淋巴贴消肿（参考视频） 2.松解内收肌管和股三角（参考视频） 3.踝泵运动（参考视频） 4.主动协助式关节活动度 治疗师协助患者进行膝关节的屈曲和伸展，保持关节活动度，消肿止痛。 5.多角度股四头肌、腘绳肌、内收肌定位收缩 在不同的膝关节角度，无痛的情况下主动的收缩腘绳肌、股四头肌和内收肌。 6.膝伸直股四头肌等长收缩 在膝关节能伸直，无痛情况下主动收缩股四头肌，坚持若干秒。 7.协助直膝抬腿 如果患者肌力弱或者疼痛明显，治疗时可协助发力，让患者直膝抬腿。 8.协助式行走 在患者能承受的范围内，可以利用支具或拐杖进行适当的行走，预防肌力萎缩。 2 2——4周 1.股四头肌20到60°离心训练（参考视频） 2.仰卧屈膝滑动到臀部（参考视频） 3.站姿膝关节屈曲 可采用轻重量的开链运动训练腘绳肌，手部有支撑可以降低动作难度。 4.下蹲（0—30度） 5..踮脚后跟和脚尖的抬高 通过简单的重心移动来刺激本体感觉以及对侧肢体的承重能力，维持足踝的活动度，促进下肢的功能恢复。 6.核心稳定训练（参考视频） 7.蚌式（参考视频） 8.单车训练 单车相对于跑步的冲击力更小，对于恢复下肢肌肉耐力很有帮助，骑单车时注意屈膝角度不要过大。 第二阶段 目标: 完全无痛的关节活动度 4/5的肌肉力量 膝关节动态控制 改善运动觉察 步态模式和日常生活功能正常化 3 5——6周（4组） 1.增加膝关节伸直的自我牵拉 如果膝关节伸展活动受限，可以在脚踝处垫一个毛巾卷，进行重力式自我伸展。 2.增加膝关节屈曲的自我牵拉 如果膝关节屈膝角度不足，可以利用重力进行自我的膝关节屈曲牵拉。 3.泡沫轴松解髂胫束 过紧的髂胫束对于膝关节的屈曲和髌骨的运动轨迹都有影响，松动髂胫束可以促进术后的恢复。 4.膝关节的关节松动 如果膝关节屈曲不足，患者可以把患侧腿踩在凳子上进行自我松动，可以牵拉到股四头肌。松动时脚后跟不要离开接触面，不要有疼痛。 5.臀桥（参考视频） 6.靠墙滑动半蹲 下蹲时在背后可放置健身球或泡沫轴提高稳定性，下蹲时注意膝关节不要超过脚尖，膝盖不要内扣，始终指向脚尖，蹲起和下落时注意动作速度不要太快。 7.平衡训练 这个节段可以利用平衡踏板或者波速球进行平衡训练，增强本体感觉，提高膝关节的稳定性。 8.横向行走（参考视频） 4 7——10周（5组） 1.弹力带闭链训练 这个节段可以利用轻微的弹性阻力进行双腿或单腿的下蹲肌力训练。 2.单腿平衡训练 如果患者平衡控制良好，这个节段的平衡训练可以在波速球上进行单侧的平衡训练。也可以患者站在平衡软榻上，健侧肢体进行四个方向的抗阻力活动度训练，增加平衡训练的难度。 3.上下台阶（参考视频） 4.开链膝伸展运动 可以使用弹力带（参考视频）或者固定器械进行膝关节伸展的肌力训练。 5.开链膝屈曲运动 可以使用弹力带、沙包或固定器械提供阻力进行膝关节屈膝肌力训练。 6.倒登机训练 7.高脚杯箱式深蹲 利用箱子、弹力带和哑铃进行高脚杯深蹲可以更好的学习深蹲动作，减轻膝关节的压力。 8.走路和慢跑 这个阶段继续强化下肢肌肉耐力和心肺功能，可以从快走开始，控制良好以后可以进行慢跑训练。 第三阶段 目标： 增加肌力、肌耐力和爆发力 改善神经肌肉控制、动态稳定和平衡 恢复心肺耐力 重获患者期望的功能能力 降低再次受伤的风险 5 11——24周（6组） 1.杠铃硬拉 硬拉时屈膝较少，能很好的练习伸髋肌群，可以作为很好的肌力强化训练。 2.腘绳肌闭链训练 腘绳肌可以协助前十字韧带对抗股四头肌伸膝时导致的胫骨前移，训练腘绳肌对于预防前十字韧带损伤很有帮助。 3.抵抗弹性阻力的弓箭步（参考视频） 4.弹性阻力上台阶 在上下台阶时可以从膝关节外侧施加阻力进行干扰，或者在髋部施加阻力，提高膝关节发力的稳定性。 5.双脚跳箱子 为了跳高运动表现，这个阶段可以加入爆发力训练，在前期练习时，只进行跳起的训练，从箱子落下时可以慢慢的走下来。后面可以加入跳下的离心训练。 6.左右跳 平衡能力和侧向的弓步强化以后，可以进行左右跨步跳的运动进行灵敏性训练。 7.绳梯开合训练（参考视频） 8.冲刺和急停 最后的阶段可以进行冲刺的变向和急停训练。 9.康复训练注意事项 一般注意事项（7组） 1.腘绳肌肌腱移植要比髌韧带移植的运动强度增加要更慢 2.腘绳肌肌腱移植要小心进行膝关节屈曲肌力训练，髌韧带移植要小心进行膝伸展肌力训练 3.下蹲时要注意膝关节不要超过脚趾，这会增加胫骨剪切力，可能会对移植物施加过度的压力（参考视频） 4.避免在膝关节屈曲60——90度时进行股四头肌闭链运动 开链运动（参考视频） 5.进行髋关节开链运动时，刚开始阻力要放在膝关节以上，直到膝关节能够建立控制 6.避免进行45度或30度时膝伸展开链阻力运动，至少六周后进行 7.在强化股四头肌肌力时，避免阻力点在远端胫骨。 结语 听懂并不是学会了，真正的能够熟练的运用才是真正的学有所获。通过这个视频的制作，我们看到了每个小组的学员相互帮助、高效协作进行视频拍摄，熟练的运用所学知识去帮助别人。真的很为你们高兴与自豪，不仅仅是因为每个人都能够学到真本领而欣慰，更为大家这种真诚无私、乐于助人的精神所感动。 一群人一条路坚持一直走下去，WalkToHealth！ 好文推荐 你是在做假康复吗？99%腰痛人群都存在的问题——呼吸 康复十年：所有的坚持，都是源于热爱 关于我们 WalkToHealth运动健康管理中心 h TEL： 长按
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