一、概述

1、后交叉韧带的作用

膝关节后交叉韧带(posteriorcruciateligament,PCL)是防止胫骨相对于股骨过度后移的初级稳定结构,而次级稳定结构包括后外复合体(posterolateralcorner,PLC)和内侧副韧带等。

2、受伤机制常见的受伤机制是屈膝位胫骨近段受到向后的直接暴力,见于车祸中胫骨顶在驾驶台的仪表板损伤,或者见于运动员足跖屈位时跌倒的跪地伤。膝关节过伸伤也是导致后交叉韧带损伤的原因,这种情况多见于膝关节脱位,可以合并胫骨前缘骨折和其他韧带损伤。

3、症状后交叉韧带损伤的症状,包括膝关节疼痛、肿胀、活动受限。不稳定的症状可能存在,但是没有前交叉韧带损伤的不稳定感常见。虽然后交叉韧带可以单独损伤,但其更多见于复合韧带损伤中,约60%以上的后交叉韧带损伤合并膝关节后外复合体损伤。

4、如果后外复合体没有损伤,单纯的后交叉韧带切断并不影响膝关节的旋转稳定性,也不会影响膝关节的内外翻稳定性。因此,最适于评估单纯的后交叉韧带损伤的查体方法就是检查胫骨后移程度的试验。

二、体格检查临床检查的目的是发现胫骨相对于股骨的过度后移,包括后抽屉试验、后向Lachman试验、胫骨后沉试验、股四头肌主动收缩试验。其中,股四头肌主动收缩试验是在胫骨后沉试验的基础上,通过股四头肌主动收缩使胫骨前移。

1、后抽屉试验

（1）后抽屉试验(posteriordrawertest,PDT)检查前,首先应当确定在屈膝90位时,正常的股骨内髁与胫骨内侧平台的关系,也就是所谓的台阶征(step-offsign)。胫骨平台的病理性后移的判断都是以正常的台阶征为基础的。正常情况下,胫骨平台前缘应当在股骨内髁前方1cm。在检查中,我们需要以健侧正常的膝关节作为参照。

患者平卧位,屈膝90,胫骨保持中立位。检查者双手四指置于胫骨近端后方,双手拇指置于膝关节前方关节间隙水平,触摸膝关节前方的内外侧关节间隙,拇指的指尖触摸股骨内髁,指腹触摸胫骨平台的前内缘,感受后抽屉试验过程中股骨内髁相对于胫骨平台前内缘的位置变化。检查者双手将胫骨推向后方,根据胫骨平台出现的病理性后向移位的程度进行分级。如果后抽屉试验阳性,可以诊断后交叉韧带损伤。

（2）分度

1度的后交叉韧带松弛意味着胫骨后移程度为0-5mm,胫骨平台仍然位于股骨髁前方;

2度的后交叉韧带松弛意味着胫骨后移6-10mm,胫骨平台前缘可能与股骨内髁齐平;

3度损伤意味着胫骨后移程度10mm,胫骨平台前缘移位到股骨内髁后方。

同时,我们进行终末点的评估,分为硬、软、消失。

有学者认为，后交叉韧带损伤后2周,终末点会转为硬性,因为周围的一些支持结构已经发生愈合。因此,对于陈旧性后交叉韧带损伤,胫骨后移程度比终末点的评估更可靠。后抽屉试验是评估单纯后交叉韧带损伤的最敏感的检查。敏感度达到90%,而特异度达到99%。

2、后向Lachman试验

（1）后向Lachman试验(theposteriorLachmantest)患者仰卧位,屈膝30,检查者双手的位置和抓握方法与后抽屉试验相同。对于正常的膝关节,检查者能够感觉到胫骨相对于股骨的正常位置;对于后交叉韧带断裂的膝关节,检查者首先要将胫骨复位到正常位置。然后,向胫骨施加后向的力量。需要注意,检查时保持胫骨中立位,不要因为胫骨的旋转而使次级稳定结构紧张。分度系统与后抽屉试验相同。

如果屈膝30度位胫骨后移程度增大,而屈膝90度位胫骨后移程度正常,意味着膝关节后外复合体损伤;如果屈膝30度和90度胫骨后移均增加,而且最大胫骨后移发生在屈膝90位,意味着后交叉韧带损伤。

（2）后向Lachman试验的意义虽然屈膝90位的后抽屉试验能够诊断后交叉韧带损伤,但是,对于急性的后交叉韧带损伤,由于患者很难屈膝到90度,所以后抽屉试验无法应用。这种情况下,后向Lachman能够用于诊断后交叉韧带损伤。由于后向Lachman试验仅需要患者屈膝30,所以适用于膝关节急性损伤的检查。后向Lachman试验的生物力学基础是在屈膝30度位,后交叉韧带仍然能够提供85%的限制胫骨后移的作用。

3、胫骨后沉试验

胫骨后沉试验(theposteriorsagtest)检查方法

患者屈膝90度,检查者鼓励患者尽可能完全放松,特别是放松股四头肌。从膝关节侧面观察,当发现胫骨前缘出现后沉现象,低于股骨髁的前缘,或低于健侧膝关节,即为胫骨后沉试验阳性。胫骨后沉试验发现后交叉韧带损伤的特异度是%。膝关节后向不稳定的程度越轻,胫骨后沉试验的敏感度就越低。

4、股四头肌主动收缩试验

患者平卧位,屈膝,股四头肌收缩过程中牵拉髌腱的拉力,会产生垂直于胫骨的前抽屉方向的分力。因此,当嘱患者主动收缩股四头肌，固定患者足同时嘱患者用力伸膝,股四头肌的收缩会引起后沉的或向后半脱位的胫骨前移。如果在股四头肌主动收缩试验中,胫骨相对于股骨前移2mm,认为是股四头肌主动收缩试验阳性,说明后交叉韧带损伤。

三、后交叉韧带损伤一些观点

1、膝关节后交叉韧带(posteriorcruciateligament,PCL)起自股骨内侧髁的外侧面，向后外方向走行,止于胫骨髁间棘后部。PCL呈两端粗大，中间细小的沙漏状结构,其平均长度约为38mm,最窄处的平均宽度约为11mm.根据膝关节屈伸过程中PCL纤维束所表现出的不同紧张松弛模式，可将PCL分为前外束ALB与后内束PMB。PCL是防止胫骨相对于股骨过度后移的初级稳定结构，而次级稳定结构包括后外复合体(posterolateral

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