膝关节活动度小于50°通常定义为僵硬膝，而僵直膝则基本上没有活动度（见图1）。有些疾病容易导致膝关节僵硬，如同侧髋关节受累、髌骨低位、异位骨化和过度的物理治疗。在TKA术前应作骨盆X线检查，以避免患有同侧髋关节病变，术前计划时，医生需要获取站立位的全长下肢X线片，其中包括髋关节、膝关节和踝关节。这样可以排除髋关节病变和任何股骨的解剖畸形。同侧髋、膝关节需要置换时，首先置换髋关节。有些疾病术后容易出现膝关节僵硬，如青少年型类风湿性关节炎、一些成人类风湿性关节炎和创伤性关节炎；TKA术后也有多种原因可以导致膝关节僵硬，包括病人的具体病情、术前的关节活动度、所用假体形式、手术技术、术后锻炼以及切口愈合情况等。

暴露僵硬的膝关节是比较困难的。应特别注意，髌健止点应力太大可能导致髌健撕脱。为方便暴露，有两种最简便的方法：近端松解或胫骨结节截骨。有些医生倾向做近端松解，以防止胫骨结节截骨的潜在并发症，包括切口愈合困难、截骨处的愈合问题和截骨部位的应力性骨折。所谓的“股四头肌剪断”这样一种经典的近端松解方法，由Insall首先报道，Richard对这种剪断方式进行了改良，在内侧切开关节后，向上于内侧延伸至股四头肌腱的顶端，然后沿肌腱的外侧到远端，呈倒“V”字形（见图2）。这样松解后，可较为容易地缝合并关闭关节囊，避免关节内血肿外渗。

如果需要，还可以将切口进一步延伸成标准的V-Y股四头肌成形术，从而延长伸膝装置。近端股四头肌的松解可有效消除髌健的张力，髌骨可以像翻书页一样翻转。这样医生可以进入髌旁外侧的瘢痕组织和外侧支持带，做外侧的初步松解，以进一步方便翻转和显露。除此之外，Richard建议在胫骨结节处置入一枚0.cm的光滑钉子，以进一步防止髌健从其附着点撕脱（见图3）。

下期精彩导读：膝关节韧带平衡（第31期）